Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT)
Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT), obok innych podejść (m.in. terapii schematów, terapii akceptacji i zaangażowania czy terapii poznawczej opartej na uważności), należy do tzw. trzeciej fali terapii poznawczo-behawioralnych (CBT). Powstawała w latach 80-tych i 90-tych w Stanach Zjednoczonych, gdzie grupa badaczy na czele z Marshą Linehan szukała skutecznych metod pracy z osobami, którym tradycyjna terapia poznawczo-behawioralna nie potrafiła pomóc. Mowa o pacjentach z zaburzeniami osobowości z pogranicza (borderline – BPD), z dużą dysregulacją emocjonalną, którzy doświadczają intensywnych uczuć i którym trudno wrócić do poziomu równowagi. Osoby te są impulsywne, mają myśli samobójcze, podejmują próby samobójcze, dokonują samouszkodzeń czy sięgają po substancje psychoaktywne. Autorka DBT sama zmagała się z zaburzeniem bordeline i doświadczyła nieskutecznego leczenia w szpitalach psychiatrycznych. Znalazła jednak cel w swoich trudnych doświadczeniach – była nim chęć stworzenia spójnej i skutecznej terapii dla osób, które podobnie jak ona „znalazły się w piekle” choroby, by pomóc im wyjść z ogromnego cierpienia i stworzyć „życie warte przeżycia”.
Dysregulacja w modelu DBT
W modelu DBT dysregulacja emocjonalna jest postrzegana jako źródło wielu problemów – zwiększa bądź pogłębia dysregulację behawioralną (niekontrolowane, impulsywne zachowania), dysregulację poznawczą (trudności związane z myśleniem oraz rozwiązywaniem problemów), dysregulację interpersonalną (problemy w relacjach) oraz dysregulację Ja (problemy z tożsamością, z poczuciem własnej wartości, negatywny obraz siebie). Problemy towarzyszące dysregulacji (takie jak samookaleczenia, próby samobójcze, depresja, lęk, zaburzenia odżywiania, zespół stresu pourazowego, agresja, nadużywanie substancji psychoaktywnych, problemy w relacjach) są postrzegane jako sposoby poradzenia sobie z intensywnymi emocjami albo jako konsekwencje przewlekłej dysregulacji. Głównym celem terapii jest więc budowanie wartościowego życia poprzez naukę konkretnych umiejętności psychologicznych i społecznych: uważności, regulowania emocji, umiejętności interpersonalnych oraz radzenia sobie z kryzysem/ze stresem.
Podatność emocjonalna jednostki jest kształtowana przez temperament, warunkowanie oraz aktualną podatność biologiczną wynikającą z bieżącej sytuacji. Przejawia się ona jako duża wrażliwość emocjonalna i wysoka reaktywność, ze spowolnionym powrotem do stanu równowagi emocjonalnej. Marsha Linehan uważa, że poważna i przewlekła dysregulacja powstaje w wyniku braku zrozumienia i unieważniania ze strony środowiska społecznego i rodzinnego, w przypadku osoby o dużej wrażliwości emocjonalnej, skutkiem czego jest samounieważnianie. Unieważnienie może występować pod postacią silnej krytyki, różnych form przemocy (fizycznej, psychicznej, seksualnej), odrzucenia przez otoczenie, ale mogą to być także po prostu nieporozumienia w codziennych interakcjach społecznych.
Uprawomocnienie
Jednym z zadań terapeuty DBT jest więc zrozumienie i uznanie za zasadne emocjonalnych doświadczeń swoich pacjentów, a także rozwijanie u nich samouprawomocnienia w tym zakresie. Zachowania impulsywne czy destrukcyjne (np. samookaleczanie, nadużywanie substancji, agresja) są prawomocne w tym sensie, że służą zredukowaniu emocjonalnego cierpienia lub choćby chwilowej ucieczce przed nim (by poczuć ulgę). Uznanie przez terapeutę tego typu zachowań za zasadne ma pomóc klientowi poczuć się zrozumianym, adaptacyjnie regulować emocje oraz pozwala zbudować autentyczną relację terapeutyczną i zwiększyć motywację na rzecz zmiany. Terapeuta rozumie, że pacjent ucieka się do tego typu zachowań przynoszących doraźną ulgę w cierpieniu emocjonalnym, gdyż nie dysponuje w repertuarze swoich zachowań innymi bardziej adaptacyjnymi i nie generującymi szkód dla samego pacjenta i jego otoczenia. Ze względu na długofalowe negatywne konsekwencje tych szkodliwych sposobów radzenia sobie z intensywnymi emocjami są one zazwyczaj głównym obszarem do pracy terapeutycznej, by je zamienić na bardziej skuteczne sposoby rozwiązywania problemów i tym samym poprawić jakość życia pacjenta.
Zmiana i rozwiązywanie problemów w terapii dialektyczno-behawioralnej
Zadaniem terapeutów pracujących w nurcie terapii dialektyczno-behawioralnej (DBT) jest stworzenie (w atmosferze zrozumienia i troski) warunków do zastąpienia dysfunkcyjnych zachowań, będących zwykle powodem zgłoszenia się na terapię, alternatywnymi sposobami reagowania, nie generującymi szkód w życiu pacjenta i jego bliskich. Dzieje się to dzięki precyzyjnemu, hierarchicznemu ustaleniu celów terapeutycznych, do realizacji których pacjent uczy się nowych strategii behawioralnych. Terapeuta uczy pacjenta analizy łańcucha czynników i zdarzeń, które doprowadziły do zachowania problemowego, w celu zidentyfikowania i zastąpienia dysfunkcyjnych ogniw nowopoznanymi umiejętnościami. Wspieraniu trudnego procesu zmiany służą liczne techniki behawioralne, jak np. eksperymenty behawioralne, kontrola bodźców, zarządzanie kontyngencjami, ekspozycja czy zapobieganie reakcjom.
Dialektyka
Znalezieniu równowagi między akceptacją a zmianą służy filozofia dialektyczna, która zakłada w kontekście terapii DBT, że każda strategia ma swoje „przeciwieństwo” o równej wartości. Zadaniem terapeuty jest uznać istnienie przeciwieństw i tak je równoważyć, by pomagać pacjentom w skuteczny sposób radzić sobie z problematycznymi obszarami ich życia. Dialektyka ma zastosowanie na wielu polach, m.in. we wspomnianym szukaniu syntezy między akceptacją a zmianą, ale także interwencjami w imieniu klienta równoważonymi współpracą z nim, życzliwą i troskliwą komunikacją, a rzeczowym i bezceremonialnym sposobem mówienia o ważnych kwestiach, równoważeniem emocji logicznym podejściem do rozwiązywania problemów (umysł emocjonalny i racjonalny oraz droga środkowa czyli tzw. „mądry umysł”).
Umiejętności DBT
Podstawowe umiejętności psychologiczne, emocjonalne i społeczne, których nauka odbywa się głównie na grupowych treningach umiejętności są podstawą do skutecznej regulacji emocji, budowania satysfakcjonujących relacji i wartościowego życia. Moduły treningu umiejętności obejmują:
- Uważność – ma zapewnić przede wszystkim umiejętność ukierunkowania uwagi zgodnie z własną wolą, rozwijanie nieosądzającej świadomości oraz budowanie pozytywnej koncepcji swojej tożsamości
- Regulacja emocji – służy nauce rozpoznawania i nazywania stanów emocjonalnych, rozumienia ich, zmniejszania podatności na trudne emocje oraz rozwijania umiejętności ich akceptacji oraz zmiany, zwiększanie ilości pozytywnych emocji poprzez podejmowanie celowo nakierowanych na to aktywności
- Umiejętności interpersonalne – celem tego modułu jest rozwijanie empatii i uprawomocnienia w stosunku do siebie i innych, poprawa jakości relacji, osiągnie ważnych celów przy zachowaniu szacunku do samego siebie oraz do uczestnika interakcji, nauka asertywności.
- Radzenie sobie z kryzysem – służy nauce i rozwijaniu umiejętności tolerancji przykrych doświadczeń i regulowania wysokiego pobudzenia emocjonalnego bez sięgania po impulsywne, autodestrukcyjne zachowania
Nauka nowych umiejętności odbywa się na wielu płaszczyznach i w kilku etapach. W pierwszej fazie pacjenci przyswajają podstawy danej umiejętności, zwykle w grupach treningowych zapewniających optymalne warunki do nauki. W fazie wzmacniania umiejętności są ćwiczone w sposób zaplanowany w grupie, z terapeutą i w domu. W fazie uogólniania umiejętność jest już na tyle przyswojona, że klient potrafi po nią sięgnąć spontanicznie w sytuacjach generujących silne emocje.
Formy i funkcje leczenia
DBT jest zintegrowaną terapią obejmującą bogaty zestaw interwencji. Składają się na nią, obok grupowego treningu umiejętności, sesje indywidualne, coaching telefoniczny (umożliwia on pacjentowi kontakt z terapeutą w sytuacjach kryzysu w celu adekwatnego poradzenia sobie bez sięgania po destrukcyjne zachowania) oraz zespół konsultacyjny (spotkania terapeutów służą superwizji, wspólnemu praktykowaniu umiejętności DBT oraz przeciwdziałaniu wypaleniu zawodowemu). Powstał także program Family Connections – program pomocy rodzinom i bliskim osób z dysregulacją emocjonalną mający służyć wspieraniu chorych w ich środowisku społecznym.
Terapia dialektyczno-behawioralna daje spójny i jasny protokół postępowania, integrując treści zorientowane na akceptację ze strategiami terapii behawioralnych i badaniami nad emocjami, skupia się na nauce, rozwijaniu i utrwalaniu umiejętności psychologicznych i społecznych, dostarczając pacjentom narzędzi do regulowania emocji, rozwiązywania problemów i budowania wartościowego życia. Dziesiątki badań naukowych potwierdzają skuteczność interwencji terapeutycznych w pracy z osobami, które często zmagają się z wieloma problemami jednocześnie, takimi jak zaburzenia osobowości, myśli, tendencje i próby samobójcze, szkodliwe używanie substancji psychoaktywnych, samouszkodzenia, zaburzenia odżywiania, ADHD, choroba afektywna dwubiegunowa, PTSD, cPTSD, depresja, dystymia.
Piśmiennictwo:
Fruzzetti, A. E., Payne, L. G., Hoffman, P. D. (2021). DBT with families. In L. A. Dimeff, S. L. Rizvi, & K. Koerner (Eds.), Dialectical behavior therapy in clinical practice: Applications across disorders and settings (2nd ed., pp. 366–387). The Guilford Press.
Linehan, M.M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press; wyd. pol. Zaburzenie osobowości z pogranicza. Terapia poznawczo-behawioralna, przeł. R. Andruszko. Kraków: Wydawnictwo uniwersytetu Jagiellońskiego, 2007.
Linehan, M.M. (2015). DBT skills training manual (2 wyd.). New York: Guilford Press; wyd. pol. Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT). Trening umiejętności. Podręcznik terapeuty, przeł. R. Andruszko. Kraków: Wydawnictwo uniwersytetu Jagiellońskiego, 2016.
