Podstawowym celem leczenia chorych na schizofrenię jest umożliwienie im prowadzenia jak najbardziej satysfakcjonującego życia, z możliwością powrotu do społeczeństwa.
Zdrowie chorego należy rozpatrywać w kontekście wszystkich jego aspektów, zarówno psychicznych jak i fizycznych. Plan terapii powinien być indywidualizowany tak, aby obejmował interwencje terapeutyczne i świadczenia rehabilitacyjne poprawiające funkcjonowanie pacjenta. Optymalne leczenie farmakologiczne schizofrenii należy łączyć z oddziaływaniami psychospołecznymi. Cele terapii powinny obejmować poprawę zdolności funkcjonowania oraz jakości życia chorego i minimalizowanie niekorzystnego wpływu choroby i leczenia na pacjenta i jego rodzinę.
Założenia efektywnej terapii obejmują:
- poprawę funkcjonowania chorego we wszystkich obszarach (rodzinnym, zawodowym, społecznym, interpersonalnym), a jeśli to możliwe – powrót do funkcjonowania przedchorobowego,
- długoterminowe zmniejszenie nasilenia objawów choroby, obciążenia leczeniem (działania niepożądane) oraz wpływu choroby na pacjenta i jego otoczenie,
- trwałe stosowanie się chorego do zaleceń terapeutycznych,
- długotrwałe wzmocnienie zachowań prozdrowotnych oraz przywróceniem dobrego samopoczucia fizycznego i psychicznego.
Przy takim holistycznym podejściu uwaga powinna być skierowana nie tylko na objawy schizofrenii, ale także na inne potrzeby zdrowotne oraz: interpersonalne, finansowe, zawodowe i społeczne pacjenta.
Zmniejszanie nasilenia objawów choroby
Obraz kliniczny schizofrenii charakteryzuje się obecnością objawów z czterech grup, są to:
- objawy wytwórcze (inaczej: pozytywne),
- objawy ubytkowe (inaczej: negatywne),
- zaburzenia nastroju
- zaburzenia funkcji poznawczych.
W okresie ostrej fazy schizofrenii (ostrej psychozy schizofrenicznej) głównym celem jest jak najszybsze zmniejszenie nasilenia objawów wytwórczych i opanowanie zachowań zagrażających otoczeniu i samemu pacjentowi. W późniejszej fazie stabilizacji podstawowym zadaniem jest utrwalenie poprawy w zakresie objawów wytwórczych oraz przeciwdziałanie objawom negatywnym, afektywnym i poznawczym. Następny etap leczenia schizofrenii to utrwalanie poprawy i zapobieganie nawrotom schizofrenii.
Objawy wytwórcze
Objawy pozytywne to m. in. urojenia (fałszywe, chorobowe przekonania, w których prawdziwość pacjent wierzy pomimo przedstawienia dowodów o ich bezzasadności i nierealności), omamy (doznania percepcyjne nieistniejących zjawisk – np. widzenie lub słyszenie rzeczy nie mających reprezentacji w rzeczywistości), paranoidalność i dezorganizacja myślenia (gubienie wątków, wypowiedzi, niekomunikatywność, posługiwanie się niezrozumiałymi pojęciami, myślenie magiczne itp.). Ich nasilenie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zachowań agresywnych i autoagresywnych oraz większym prawdopodobieństwem hospitalizacji.
Objawy negatywne
Objawy negatywne to m. in. brak motywacji i spontaniczności, spadek aktywności społecznej, zubożenie zdolności do aktywności celowej (abulia), ubóstwo mowy i myślenia, anhedonia oraz spłycenie afektu (inaczej: afekt blady, stępiony). Ich nasilenie w znacznym stopniu koreluje z takimi typowymi cechami choroby jak zaburzenia funkcjonowania i zaniedbywanie siebie.
Objawy depresyjne
Wśród chorych na schizofrenię powszechnie obserwuje się obecność objawów depresyjnych. Najczęściej występują one bezpośrednio po ostrej fazie psychozy („depresja popsychotyczna”), mogą jednak pojawiać się na każdym etapie przebiegu schizofrenii. Stopień nasilenia objawów depresyjnych w sposób bezpośredni wiąże się z ryzykiem zachowań samobójczych, nadużywaniem substancji psychoaktywnych i pogorszenie jakości życia.
Deficyty funkcji poznawczych
U większości chorych na schizofrenię obserwuje się zaburzenia funkcji poznawczych – upośledzenie w zakresie uwagi, pamięci, sprawności językowej, funkcji wykonawczych i inteligencji.
LECZENIE SCHIZOFRENII
Każdy pacjent powinien otrzymywać pełną informację na temat dostępnych metod leczenia schizofrenii, z omówieniem zarówno oczekiwanych korzyści, jak i możliwość wystąpienia działań niepożądanych. Dobry kontakt psychiatry z chorym oraz wspólne podejmowanie decyzji (tzw. sojusz terapeutyczny) może znacznie poprawić stosowanie się pacjenta do zaleceń i dać lepsze wyniki leczenia.
Kluczowy element w działaniu na rzecz dobrego ogólnego stanu zdrowia chorych na schizofrenię polega na wspólnym z chorym ustalaniu celów terapii. W momencie wspólnego uzgodnienia określonych celów przez lekarza i chorego, psychiatra może zaproponować pacjentowi zastosowanie określonych interwencji i programów mających zapewnić pomoc w pokonywaniu przeszkód i osiągnięciu tych konkretnych zamierzeń. Przykładowo, jeśli chory chce znaleźć zatrudnienie, to podjęcie pracy w warunkach chronionych może zapewnić szkolenie i potrzebny staż. Jeżeli z kolei choremu zależy na zawieraniu przyjaźni lub znalezieniu partnera, to trening umiejętności społecznych może służyć poprawie funkcjonowania w relacjach międzyludzkich.
Wprawdzie przebieg schizofrenii u każdego pacjenta jest inny, jednak w ostrej fazie choroby główny nacisk kładzie się na zmniejszenie nasilenia objawów, przy jednocześnie maksymalnie możliwym zmniejszaniu nasilenia działań niepożądanych. Po opanowaniu objawów pozytywnych i zmniejszeniu ryzyka związanych z nimi agresywnych i zagrażających choremu zachowań, uwagę kieruje się głównie na kwestie ponownej integracji społecznej chorego i poprawy jakości jego życia, przy jednoczesnej kontynuacji wysiłków mających na celu zmniejszenie nasilenia objawów choroby (tzn. uzyskanie remisji). Ważne jest, aby w miarę postępu procesu zdrowienia podejmować działania zmniejszające prawdopodobieństwo wystąpienia nawrotu.
Z uwagi na ścisły związek pomiędzy nadużywaniem substancji psychoaktywnych a depresją lub ryzykiem nawrotu psychozy wśród chorych na schizofrenię, kluczowe może być leczenie zintegrowane, obejmujące zarówno chorobę podstawową jak i inne towarzyszące jej zaburzenia (w tym uzależnienie od substancji).
Koniecznie należy pamiętać, że to chory podejmuje trud powrotu do zdrowia, podczas gdy psychiatra i inne osoby zapewniające leczenie i rehabilitację jedynie mu w tym pomagają.
Farmakoterapia
Stosowanie leków przeciwpsychotycznych (neuroleptyków) jest podstawowym elementem farmakoterapii chorych na schizofrenię i ma w pierwszej kolejności przeciwdziałać objawom wytwórczym. Obecnie dysponujemy wieloma takimi lekami, wśród których są starsze, „klasyczne” leki przeciwpsychotyczne I generacji (np. haloperidol, perfenazyna, zuclopethixol) i nowe, „atypowe” leki II generacji (aripiprazol, klozapina, olanzapina, kwetiapina, risperidon , ziprazidon, sertindol, amisulpryd). Całościowa skuteczność obu grup leków jest zasadniczo porównywalna, z niewielką przewagą leków II generacji, w przypadku których wykazano ponadto wyraźnie mniejsze ryzyko wystąpienia uciążliwych działań niepożądanych. Podkreśla się również, iż leki nowej generacji w sposób istotnie skuteczniejszy wpływają na zaburzenia nastroju oraz częściowo na nasilenie zaburzeń poznawczych i objawów negatywnych. Istotną przewagę w skuteczności w porównaniu do innych leków przeciwpsychotycznych odnotowano w przypadku klozapiny, jednak ze stosowaniem tego leku wiąże się duże ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Klozapina jest więc zalecana jedynie w schizofrenii lekoopornej i u chorych z nasilonymi tendencjami samobójczymi.
W przypadku utrzymywania się objawów depresyjnych po uzyskaniu poprawy w zakresie objawów wytwórczych, leczenie przeciwpsychotyczne można uzupełnić podając choremu leki przeciwdepresyjne.
Wykazano istotne różnice w zakresie działań niepożądanych wywoływanych przez poszczególne leki przeciwpsychotyczne oraz odmienną tolerancję chorych na różne skutki uboczne. Leki atypowe w mniejszym stopniu niż klasyczne wywołują niepożądane objawy pozapiramidowe. Ostatnio coraz większą uwagę zwraca się na działania niepożądane w postaci zaburzeń metabolicznych (przyrost masy ciała, zaburzenia gospodarki lipidowej, zwiększenie poziomu glukozy we krwi ), które zwiększają ryzyko wystąpienia zespołu metabolicznego, chorób serca i cukrzycy. Dlatego też konieczne jest obserwowanie działań niepożądanych leków i stosowne modyfikowanie postępowania terapeutycznego.
Istotny jest odpowiedni wybór leku dla danego chorego, tak aby zapewniał największą poprawę w zakresie objawów chorobowych oraz wiązał się z minimalnym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych i pojawienia się odległych zagrożeń zdrowotnych. Psychiatra powinien brać pod uwagę cele i priorytety chorego i wybrać lek obciążony jak najmniejszym prawdopodobieństwem wystąpienia działań niepożądanych, na które dana osoba jest szczególnie wrażliwa lub, których chce uniknąć. Dobierając określony lek u konkretnego pacjenta, istotne jest także jego optymalne zastosowanie – kluczowym elementem jest tutaj dobór odpowiedniej dawki leku. W przypadku pojawienia się działań niepożądanych, które są uciążliwe lub stwarzają zagrożenie, modyfikacja terapii powinna odbywać się w ramach współpracy psychiatra-pacjent.
Psychoterapia
Coraz większą uwagę zwraca się na stosowanie interwencji niefarmakologicznych, w szczególności terapii poznawczo-behawioralnej, która traktowana jest jako postępowanie uzupełniające w leczeniu uporczywych, opornych na leczenie omamów słuchowych i innych objawów wytwórczych. Inne formy psychoterapii to m. in. terapia wspierająca, treningi funkcjonowania poznawczego i społecznego oraz terapia rodziny.
Oddziaływania psychologicznego i rehabilitacja społeczna mogą odgrywać istotną rolę w zmniejszeniu nasilenia objawów negatywnych wtórnych do depresji, utraty motywacji i niedostatecznej stymulacji środowiskowej.
Psychoedukacja
Edukowanie zarówno pacjentów jak i ich bliskich na temat choroby ułatwia tworzenie prawidłowych mechanizmów radzenia sobie, co sprzyja zdrowieniu i zwiększa ich poczucie nadziei. Postępowanie to polega na przekazywaniu pacjentowi i jego bliskim wiedzy na temat rozwoju, objawów i przebiegu schizofrenii oraz objawów mogących sugerować rozpoczynający się nawrót. Istotne jest te poznanie ewentualnych rozwiązań i sposobów radzenia sobie z pojawiającymi się trudnościami.
Zapobieganie nawrotom
Nawroty i zaostrzenia objawów psychotycznych są głównym problem w długoterminowym leczeniu chorych na schizofrenię. Czynniki sprzyjające dużej częstości nawrotów to m.in.: sama natura choroby, niestosowanie się pacjentów do zaleceń, nadużywanie substancji psychoaktywnych oraz wysoki poziom wyrażanych emocji w rodzinie. Nieprzerwane leczenie przeciwpsychotyczne w znacznym stopniu zmniejsza ryzyko nawrotów – o około 50%. Atypowe leki przeciwpsychotyczne mogą cechować się większą skutecznością w zapobieganiu nawrotom. Inną formą farmakoterapii, która może zapobiegać nawrotom jest zastosowanie leków przeciwpsychotycznych w postaci preparatów o przedłużonym działaniu do wstrzyknięć (dépôt – iniekcje wykonuje się w pewnych odstępach czasu, np. co dwa tygodnie, co zapewnia stałe działanie leku).
Ryzyko nawrotu mimo adekwatnego leczenia przeciwpsychotycznego wynosi ok. 20% w ciągu roku. Wykazano, że dołączenie do leczenia farmakologicznego odpowiedniej terapii psychospołecznej może doprowadzić do dalszego, dwukrotnego zmniejszenia tego odsetka. Jako skuteczne w zmniejszaniu częstości nawrotów w schizofrenii uznaje się także takie formy postępowania niefarmakologicznego jak interwencje nastawione na pomoc rodzinie chorego, psychoedukacja, terapia indywidualna, leczenie środowiskowe.
Bardzo powszechnym problemem wśród chorych na schizofrenię jest jednoczesne nadużywanie substancji psychoaktywnych, co w istotny sposób zmniejsza stosowanie się pacjentów do zaleceń i przyczynia się do zwiększania częstości nawrotów. Dlatego też ważne jest skrupulatne rozpoznawanie i intensywne leczenie tego współistniejącego zaburzenia.
Współwystępowanie chorób somatycznych
Wśród chorych na schizofrenię odnotowuje się znacząco większe ryzyko zgonu (niezależnie od ryzyka samobójstwa) niż w populacji ogólnej, co wiąże się m. in. z większą częstością występowania i nieodpowiednim leceniem różnych innych chorób. Osoby te znacznie częściej cierpią z powodu chorób somatycznych (np. cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, choroby wątroby lub układu oddechowego). Wydaje się, że częstsze występowanie tych problemów wiąże się z naturą samej schizofrenii, z niewłaściwym trybem życia (np. palenie tytoniu, siedzący tryb życia, nieodpowiednia dieta) oraz z działaniami niepożądanymi stosowanych leków.
Ważne jest, aby nie pomijać znaczenia wszelkich zaburzeń somatycznych szczególnie często występujących wśród chorych na schizofrenię (np. otyłość, zaburzenia gospodarki lipidowej, cukrzyca, choroby sercowo-naczyniowe, wirusowe zapalenie wątroby typu C, zakażenie ludzkim wirusem nabytego upośledzenia odporności [HIV]). Konieczne jest promowanie następujących zachowań prozdrowotnych: odpowiednie odżywianie się, aktywność fizyczna, unikanie palenia tytoniu i przyjmowania substancji psychoaktywnych. Istotne jest też wykonywanie odpowiednich badań profilaktycznych, tak aby wcześnie wychwycić wszelkie zaburzenia stanu zdrowia i odpowiednio na nie reagować. Stąd istotna jest współpraca między psychiatrą i innymi specjalistami.
Ocena wyników leczenia schizofrenii i działań niepożądanych
W takcie leczenia przeciwpsychotycznego należy obserwować jego wpływ na objawy choroby, ogólny stan zdrowia (np. działania niepożądane) i funkcjonowanie. Trzeba także oceniać skutki leczenia w stosunku do wyjściowego obrazu choroby i parametrów stanu zdrowia z okresu przed rozpoczęciem stosowania danego leku. W razie potrzeby należy wprowadzać odpowiednie zmiany w leczeniu (np. zmiana dawki leku czy samego leku).
Konieczna jest regularna ocena stanu zdrowia, którą należy planować z uwzględnieniem potrzeb danego pacjenta oraz w zależności od stosowanej farmakoterapii i występujących działań niepożądanych.
W przypadku niedostatecznej skuteczności terapii lub pojawienia się niedopuszczalnych działań niepożądanych konieczna może być zmiana leku przeciwpsychotycznego.
Minimalizowanie częstości występowania stygmatyzujacych działań niepożądanych oraz zmniejszanie stopnia napiętnowania związanego z samą schizofrenią, może pomóc w rozwiązywaniu problemów dotyczących relacji interpersonalnych wynikających z choroby.
Zmniejszanie obciążenia chorobą
Kolejnym celem podejmowanych działań jest zmniejszenie obciążenia, jakie choroba stanowi dla pacjenta i jego najbliższych. Możliwe jest to poprzez jak największą redukcję nasilenia objawów chorobowych, pomoc w wypracowaniu adaptacyjnych strategii radzenia sobie oraz zapewnienie wsparcia w środowisku. Kwestie, o których należy pamiętać rozpatrując obciążenia związane z chorobą, a doświadczane przez rodzinę, to stres, problemy w relacjach międzyludzkich, presja finansowa (koszty leczenia, brak dochodów spowodowany utratą pracy) oraz reakcja szeroko rozumianej sieci społecznej na chorobę.
Poprawa zdolności adaptacyjnych i jakości funkcjonowania
Pomimo stosowania aktualnie dostępnych metod farmakoterapii, u wielu chorych na schizofrenię utrzymują się uporczywe lub resztkowe objawy, co ogranicza ich funkcjonowanie zawodowe i społeczne. Wykazano, że trening umiejętności społecznych – obejmujący określone interwencje, które mają prowadzić do poprawy funkcji poznawczych i zwiększenia kompetencji społecznej, oraz których zadaniem jest ułatwianie samodzielnego radzenia sobie – poprawia funkcjonowanie oraz jakość życia chorych na schizofrenię.
Obciążenie rodzin i opiekunów
Schizofrenia stanowi duże obciążenie dla rodziny sprawującej opiekę nad chorymi. Stąd istnieje potrzebę zapewniania ciągłego wsparcia dla członków rodzin osób chorych, nawet w okresie po ustąpieniu ostrych objawów choroby. Sprzyja to zaangażowaniu rodzin w opiekę nad chorymi, co wiąże się z lepszymi wynikami leczenia.
Lekarz psychiatra jest kluczowym członkiem zespołu terapeutycznego, który odpowiada za zapewnienie leczenia integrującego różne podejścia i realizowanego wspólnie z innymi specjalistami. Proces terapii należy traktować jako drogę pozwalającą choremu na powrót do zdrowia i społeczeństwa oraz na prowadzenie satysfakcjonującego życia.
Opracował lek. med. Paweł Brudkiewicz
