Ograniczenia psychoterapii w kontakcie osobistym
W ostatnich latach i miesiącach głośnym tematem stała się zapaść w systemie psychiatrii dzieci i młodzieży w Polsce. Wprawdzie obecnie dyskusja publiczna zdominowana jest przez COVID-19, nie możemy jednak zapominać o niebezpieczeństwach, jakie współcześnie zagrażają młodym ludziom. Zwłaszcza teraz, gdy pandemia koronawirusa potęguję atmosferę chaosu i niepokoju, destabilizując kolejne aspekty życia, istotnym wydaje się kwestia zorganizowania i dostosowania optymalnych form pomocy psychologiczno-psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży. Ważnym jest by nie pozostawić młodych ludzi bez wsparcia i opieki. Wymaga to z pewnością zaangażowania i motywacji – zarówno rodziców jak i terapeutów, przed którymi stoi wyzwanie przeformułowania dotychczasowych metod pracy. W zaleceniach jednej z sekcji Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego czytamy: „Terapeuta (niezależnie od tego czy jest lekarzem, pedagogiem, fizjoterapeutą, psychologiem czy ma inne bazowe wykształcenie) nie może porzucać pacjentów, zwłaszcza w trudnej sytuacji jest to niedopuszczalne. Chyba, że zamierzamy zakończyć zawodową aktywność… taka decyzja zmienia wszystko.” Zgodnie z dokumentem „Zasady pracy dla profesjonalistów – psychoterapeutów, psychologów, pedagogów, socjoterapeutów i superwizorów” przygotowanymi przez Polskie Towarzystwo Psychiatryczne stwierdzono, iż w obecnej sytuacji (pandemii) „zasadne staje się przeniesienie (w każdej możliwej sytuacji) kontaktu z pacjentami na formę online lub teleporad”. „Kontakt bezpośredni z dzieckiem jest możliwy pod warunkiem istnienia możliwości poznawczych i emocjonalnych oraz wystarczającego poziomu zdolności werbalizacji swoich emocji i myśli przez dziecko”.
Problemy dzieci i młodzieży – dane statystyczne
Jak podaje Fundacja Dajemy Dzieciom Siłę, wskaźnikiem świadczącym o kondycji psychicznej dzieci i młodzieży jest liczba prób samobójczych, która w Polsce z roku na rok stale rośnie. W 2019 roku zarejestrowano 951 prób samobójczych wśród dzieci do 18 r.ż., w tym aż 46 podjętych przez dzieci do 12 r.ż. W minionym roku 98 z nich zakończyło się śmiercią dziecka. Według badań powyższej fundacji 7% młodych ludzi w wieku 13-17 lat próbowało sobie odebrać życie. Samobójstwa stanowią jedną z głównych przyczyn śmierci dzieci i nastolatków w grupie wiekowej 10-19 lat. Pod tym względem, Polska zajmowała w 2017 roku niechlubne, drugie miejsce w Europie.
Współczesne dorastanie
Problemy w obszarze zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży są często związane z trudnościami w relacjach z rówieśnikami i rodzicami, kłopotami w szkole oraz sytuacjami, w których dziecko doświadcza przemocy i krzywdzenia. Okres dorastania może wyzwolić niepożądane rozwojowo oraz społecznie zachowania dzieci i młodzieży, które stają się odpowiedzią na zamęt i niepokój jakiego w tym czasie w intensywny sposób doświadczają. Konsekwencją spektakularnych zmian cywilizacyjnych dokonujących się w ostatnich dekadach i latach, są niespotykane dotychczas trudności adaptacyjne. Jak podaje Kubacka-Jasiecka i Pasowicz (2014) materializują się one na przykład pod postacią lawinowo rosnącej zachorowalności na choroby cywilizacyjne, nasilenie dezorientacji i stresu, będących manifestacją „szoku przyszłości”. Gwałtowne zmiany zachodzące w związku z obecną pandemią tym bardziej mogą więc uruchamiać dodatkowe trudności adaptacyjne, związane z koniecznością dostosowania się do zupełnie nowej, kryzysowej sytuacji. „Kluczowym problemem wydają się nie tylko same zmiany, które po sobie następują, ale raczej ich tempo, uniemożliwiające przystosowanie się do zastanej rzeczywistości, nim jej zarys znów się zmieni. W efekcie powstają nowe patologie społeczne, a już istniejące zaczynają nabierać nowego wymiaru, rosnąc i rozwijając się w swych formach” (Kołdon, 2016, s.87). Nigdy wcześniej zmiany nie następowały tak szybko jak to dzieje się obecnie. Powoduje to, iż zarówno wewnętrzne warunki rozwoju, jak i jego zewnętrzny kontekst komplikują sytuację współczesnych młodych ludzi. Trudności potęguje utrata autorytetów, znaczenia i prestiżu szkół czy przyzwolenie na łamanie norm i rozluźnienie dyscypliny.
Koronawirus – nowe/stare problemy
Wielość problemów dotykających współczesną młodzież i dzieci przekracza ramy tego opracowania. Warto jednak zauważyć, że sytuacja pandemii koronawirusa oraz wynikająca z tego kwarantanna powodują, iż skala wyżej wymienionych trudności narasta i ujawniają się one znacznie wyraźniej niż wcześniej. Niczym przez powiększającą soczewkę obserwujemy teraz problemy dzieci i młodzieży. Oczywiste wydaje się, że ktoś, kto zdradzał symptomy uzależnienia od komputera i Internetu czy szeroko pojętych multimediów, ma aktualnie wyśmienitą okazję do utrwalenia i rozwoju kolejnych etapów nałogu. Młodzi ludzie zachłannie, a czasem wręcz kompulsywnie, korzystają z osiągnięć XXI wieku. W tym okresie może to okazać się szczególnie uwodzące, ale jednocześnie zagrażające. Spotęgowane bywają, również reakcje lękowe, depresyjne czy trudności interpersonalne, wzmacniane przez przymusową kwarantannę oraz wiele innych okoliczności.
Ciekawym przykładem w tym kontekście może być praca online z dziećmi, których wiodącym kłopotem jest tak zwany mutyzm wybiórczy (stała niemożność mówienia w wybranych sytuacjach społecznych, w których mówienie jest oczekiwane, na przykład w szkole, podczas gdy poza nimi komunikuje się zupełnie poprawnie). Obecnie często bywa tak, że terapeuta jest jedyną osobą spoza rodziny, z którą kontaktuje się dziecko. Niejednokrotnie może to być jedyny sposób aby pomóc dziecku przełamywać lęk przed mówieniem czy psychoedukacyjnie wesprzeć rodziców.
Wbrew pozorom niepokojące może być zadowolenie tych nieletnich, którzy w obliczu kwarantanny niemal z dumą mówią o tym, że od wielu tygodni nie mieli kontaktu z nikim z klasy czy innych grup rówieśniczych. Wielu młodych ludzi utknęło w domach, w coraz większym stopniu rozregulowując swoje rytmy dobowe (kładą się spać o świcie, po czym śpią do godzin popołudniowych). Dla nich często trudnością okazuje się udział w sesji np. o godzinie 13.00. Zdarzają się i tacy, którzy generalnie nie wychodzą z piżam czy dresów.
Dzieci i nastolatkowie obecnie mówią również o swoim poczuciu frustracji i samotności w konfrontacji z nauczaniem online i natłokiem zadań oraz nowego materiału. Dzielą się swoimi przeżyciami związanymi z paraliżującym lękiem przed podejmowaniem najprostszych czynności czy rozwiązywaniem zadań. Najczęściej uciekają przed nim w wirtualny świat gier czy youtuberów. Tymczasem, kolejne zaległości zniechęcają do dalszej pracy, potęgując pierwotny problem. W obliczu wszechobecnego chaosu i niepewności dotyczącego bieżącej sytuacji, dezorganizacja w obszarze edukacji wzmaga lęk i brak poczucia bezpieczeństwa.
Podobnie rodzice mówią często o swojej bezradności. Trudno dzielić im pracę zawodową i towarzyszący jej stres z codziennymi obowiązkami oraz nauczaniem dzieci. Mają poczucie braku kompetencji metodycznych czy autorytetu, jaki ma pani wychowawczyni, zwłaszcza w odniesieniu do młodszych dzieci. Mówią: „w przedszkolu wzorowo pracuje, a w domu dwóch szlaczków nie chce narysować”.
Innym trudnym zjawiskiem mogą być przeżycia dzieci, których rodzice się rozwodzą lub rozwiedli – niejednokrotnie stają one przed dylematem związanym z konfliktami ich opiekunów dotyczącymi wyjazdów do drugiego rodzica w okresie kwarantanny.
Nowy tryb pracy terapeutycznej (online) – kiedy i dla kogo jest przydatny
Każdy z nas staje obecnie przed koniecznością uruchomienia nowego trybu pracy – adekwatnego do czasu kryzysu. Dla większości osób, zarówno korzystających z terapii jak i samych terapeutów, zmiany te oznaczają dodatkowy, znaczny wydatek energetyczny. Jesteśmy jednak w stanie przywyknąć do niego. Warto pamiętać o tym, że sam fakt korzystania z kontaktu poprzez komputer czy telefon nie może stać się przeszkodą w udzielaniu i korzystaniu ze wsparcia psychologiczno-psychoterapeutycznego. Praca w trybie online – zwłaszcza w świecie zdominowanym przez relacje wirtualne – staje się czymś zdecydowanie bardziej normatywnym niż kiedyś.
Jesteśmy dobrze przygotowani aby udzielać pomocy psychoterapeutycznej:
- osobom będącym już w procesach psychoterapii i obecnie wymagających kontynuacji,
- rodzinom (i niepełnoletnim), które wcześniej zgłaszały trudności i oczekiwały przyjęcia do terapii, a sytuacja epidemiologiczna mogła pogorszyć ich stan,
- rodzinom, dzieciom i młodzieży, którzy wcześniej nie wymagali wsparcia specjalistów, ale obecna sytuacja spowodowała konieczność podejmowania interwencji psychoedukacyjnych, wspierających, kryzysowych i terapeutycznych.
Rozpoczęcie terapii w trybie online
W przypadku pierwszorazowych zgłoszeń – zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami psychoterapii – rozpoczynamy pracę od etapu diagnostyczno-konsultacyjnego pozwalającego na dopasowanie form pracy najbardziej przydatnych i adekwatnych w określonej sytuacji.
Na tym etapie niezwykle istotna jest dyskusja nad celami terapii i wspólne budowanie rozumienia problemów. Jest to ważny element diagnozy, wzmacniający przymierze terapeutyczne i budujący motywację pacjenta oraz rodzin do wspierania procesu terapii lub innej formy pomocy. W tym kontekście ważne może być także omówienie ewentualnych ograniczeń, które mogą utrudniać kontakt i wpływać na pełne zrozumienie przekazywanych informacji. Niezależnie od stosowanych technik i metod, jedną z podstaw wpływających na współpracę, jest ustalenie i omówienie na początkowym etapie pracy tak zwanego kontraktu terapeutycznego, uwzględniającego sytuację pracy zdalnej.
Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego pacjent (niezależnie czy będzie nim dziecko, dziecko z rodzicem, rodzic czy nastolatek) musi mieć zapewnioną prywatność kontaktu z terapeutą. Dlatego wraz z rodzicami/opiekunami prawnymi powinny zostać określone granice i warunki udzielanego wsparcia. Żadne osoby nie biorące udziału w sesji nie mogą jej słuchać czy oglądać. Omówienia wymaga zasada poufności w kontekście współpracy z dzieckiem/nastolatkiem. Rodzice oraz dzieci (powyżej 16 r.ż. obowiązkowo) powinni zadeklarować w obecności terapeuty, że uszanują tę zasadę. Z pomieszczenia należy w miarę możliwości usunąć niepożądane dystraktory – powinno mieć ono charakter jak najbardziej neutralny. Ważne, żeby pacjent i rodzice/opiekunowie prawni zadeklarowali, że zapewnią warunki umożliwiające skupienie się na kontakcie z terapeutą (zwierzęta domowe powinny pozostawać w innym pomieszczeniu na czas trwania sesji, pacjent/rodzina mają się zobowiązać do niekorzystania w trakcie trwania sesji z wszelkich form innych komunikatorów, odbierania wiadomości sms, e-mail itp.). Omówienie powyższych warunków i ich przestrzeganie jest kluczowe w kontekście pracy online.
Budowanie relacji terapeutycznej z dziećmi i młodzieżą
Wstępny etap terapii wiąże się także z budowaniem relacji terapeutycznej i motywowaniem do uczestnictwa w spotkaniach. Istotne wydaje się tutaj zadbanie o to, by pierwsza sesja była „dobrą zabawą” i okazją do złagodzenia i oswojenia dziecięcych lęków dotyczących rozpoczęcia terapii. W sytuacjach oporu czy gniewu, można dopytywać dziecko o to, czy przychodzi mu do głowy coś, co mogłoby sprawić, że udział w sesjach byłby przyjemniejszy. Pomocne okazuje się także zachęcanie do zadawania pytań dotyczących terapii oraz do dzielenia się na bieżąco swoimi obawami i przemyśleniami. Warto podkreślić, że punkt widzenia dziecka czy nastolatka jest bardzo ważny, wyjaśniając jednocześnie, że różni ludzie w odmienny sposób widzą te same rzeczy.
Podsumowanie – praca online z punktu widzenia szansy i nowych możliwości
Dyskusja dotycząca pomocy terapeutycznej online dla dzieci i młodzieży wydaje się niezwykle istotna, nie tylko w kontekście sytuacji pandemii koronawirusa i ograniczeń z nią związanych. Warto spojrzeć na ten temat z perspektywy rozwoju oraz nowych możliwości z punktu widzenia organizacji form pomocy terapeutycznej dla dzieci i młodzieży. Te nowe sposoby pracy pozwalają zwiększyć dostępność wsparcia psychologicznego dla młodych ludzi, co pozwoli ograniczyć konsekwencje wcześniejszych zaniedbań i wzrastających niechlubnych statystyk wśród dzieci i młodzieży.
W pracy terapeutycznej z tą grupą wiekową niejednokrotnie trudnością była ciągłość i regularność procesu terapeutycznego w okresie dni wolnych czy wakacji (np. z uwagi na wyjazdy poza miejsce zamieszkania). Warto podkreślić, że w przypadku psychoterapii ważna jest co najmniej cotygodniowa obecność na sesjach. Powszechnie obowiązującą zasadą jest to, że w sytuacji gdy dziecko czy pacjent młodzieżowy z jakiegoś powodu musi opuścić spotkanie, rodzice powinni uprzedzić o tym terapeutę – z odpowiednim wyprzedzeniem. Należy informować o tym, jak ważne dla osiągnięcia oczekiwanych efektów terapii jest regularne uczestnictwo dziecka w zajęciach terapeutycznych. Dotychczasową trudnością niejednokrotnie były okresy dłuższej absencji, oznaczające konieczność zawieszenia czy wręcz zakończenia procesu. Często rezultatem tego był poważny regres w różnych obszarach funkcjonowania. Możliwość spotkań online może stać się szansą na kontynuację procesów – Internet pozwala przeformułować dotychczasowe założenia psychoterapii, co może przynieść korzyść naszym pacjentom i ich rodzicom/opiekunom.
Opracowała mgr Milenia Maryon-Nowak, na podstawie:
1. Borkowska,A., Grzegorzewska,I., Cierpiałkowska L. (red.) (2020) Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży, Warszawa: PWN.
2. Janas-Kozik, M., Nowak,M., Wilk, M., Kitrasiewicz, J., Gwóźdź, K., Jelonek,I., Rowiński,T.(2020) Jak poradzić sobie w dobie COVID-19? Zasady pracy dla profesjonalistów – psychoterapeutów, psychologów, pedagogów, socjoterapeutów superwizorów, Polskie Towarzystwo Psychiatryczne.
3. Kendall, C.P. (2018). Terapia poznawczo-behawioralna zaburzeń lękowych u dzieci. Podręcznik terapeuty. Sopot: GWP.
4. Kendall, C.P., Choudrhury, M., Hudson, J., Webb, A. (2019). Terapia poznawczo-behawioralna zaburzeń lękowych u młodzieży. Podręcznik terapeuty. Sopot: GWP.
5. Klajs, K. (2020). Psychoterapia w czasach nadziei, Filia Gdańsko-Pomorska Sekcji Naukowej Psychoterapii PTP.
6. Sajkowska, M. (2018). Przemoc, próby samobójcze, samookaleczenia – alarmujące wyniki najnowszego badania Fundacji Dajemy Dzieciom Siłę, www.fdds.pl.
7. Ziółkowska, B. Wycisk, J. (2019). Autodestruktywność dzieci i młodzieży. Warszawa: Difin.
