Reguły dotyczące opłat za sesje terapeutyczne mogą znacząco się różnić i zależą od wielu czynników, takich jak nurt terapii, w jakim pracuje psychoterapeuta, oraz jego własne zasady dotyczące organizacji pracy. Każdy terapeuta na początku psychoterapii ustala setting i omawia z pacjentem/klientem (część nurtów psychoterapii używa terminu „klient”, zamiast „pacjent”) zasady odwoływania sesji oraz płatności za nie. Ważne jest, aby te reguły były jasno przedstawione pacjentowi na samym początku współpracy, a najpóźniej podczas ustalania kontraktu terapeutycznego. Pacjent ma wtedy możliwość odniesienia się do tego i omówienia swoich ewentualnych wątpliwości lub trudności oraz podjęcia świadomie decyzji o rozpoczęciu psychoterapii.
Zwykle terapeuci ustalają limit sesji, które pacjent może odwołać nieodpłatnie w ciągu roku kalendarzowego i to bez względu na powód odwołania sesji (zwolnienie lekarskie, urlop, wyjazd służbowy, nagła sytuacja rodzinna, wypadek losowy itp.) Pozostałe sesje, poza tym limitem, są zawsze odpłatne. W nurcie psychodynamicznym przyjmuje się zwykle możliwość odwołania 2-5 sesji w roku bez względu na powód nieobecności. Podobnie w terapii poznawczo-behawioralnej lub terapii par zwykle ustala się pewien limit, w którym pacjent może odwołać sesję bez ponoszenia kosztów. Część terapeutów, pracujących w różnych nurtach terapii, zgadza się na odwoływanie sesji z pewnym wyprzedzeniem np. 24-48 h, ale zwyczajowo sesje odwołane w dniu sesji są odpłatne, ponieważ terapeuta nie ma wtedy możliwości zorganizowania sobie czasu pracy. Część terapeutów zgadza się też na dodatkowe ustalenia – szczególnie po epidemii Covid-19 wielu terapeutów prowadzi sesje w trybie on-line, gdy pacjent zgłosi wcześniej infekcję. Wyjazdy pacjenta np. związane z pracą, stypendium lub przeprowadzką także mogą obejmować taką umowę na pracę w trybie on-line. Wtedy pacjent nie musi odwoływać sesji i ponosić kosztów, gdy jest nieobecny. Należy jednak zaznaczyć, że w terapii psychodynamicznej terapeuta może nie wyrazić zgody na taki tryb pracy, jeśli nie pracuje on-line, bądź uważa, że taka forma pracy nie jest wystarczająca lub odpowiednia dla danego pacjenta. Jest to zawsze kwestia do omówienia z psychoterapeutą. Najbardziej wymagające zasady obecności na sesjach przyjmuje się w nurcie psychoanalitycznym, w którym uznaje się, że pacjent zobowiązuje się do opłacenia wszystkich sesji, na których był nieobecny (nawet jeśli chorował lub miał urlop). Wiele osób może uważać, że takie podejście jest restrykcyjne i nie ma swojego uzasadnienia, jednak jest ono motywowane zarówno dbaniem o efektywność procesu psychoterapii jak i dobrostan pacjenta; ale także dbaniem o terapeutę, którego praca jest niezwykle wymagająca i obciążająca emocjonalnie. Relacja psychoterapeutyczna jest procesem leczenia, w którym obie strony, zarówno pacjent, jak i psychoterapeuta mają swoje prawa, ale także zobowiązania.
Główne powody ograniczenia możliwości nieodpłatnego odwoływania sesji to:
- Opłata za sesje jest dodatkowym czynnikiem, który motywuje pacjenta do tego, aby nie opuszczać sesji, a więc sprzyja regularności spotkań. W dłuższej perspektywie, odwoływanie sesji bardzo utrudnia prowadzenie procesu terapeutycznego. Jest on przez to mniej efektywny. Często pacjent czuje potrzebę odwołania sesji, nie ze względu na czynniki zewnętrzne, ale wtedy, gdy wątki poruszane na sesji stają się dla niego/niej trudne. Opłata za sesję motywuje do przyjścia i rozmowy z terapeutą o tej trudności, a długofalowo umożliwia zmianę.
- Regularność sesji terapeutycznych jest warunkiem skuteczności psychoterapii. Psychoterapia jest metodą leczenia, a więc każda nieobecność pacjenta wpływa na proces psychoterapii. Szczególnie jest to istotne w psychoterapii długoterminowej, w której regularność, struktura i poczucie bezpieczeństwa pacjenta także stanowią o skuteczności leczenia. Regularność sesji pozwala pacjentowi się otworzyć, a więc przeciwdziała tzw. oporowi w psychoterapii, czyli zjawisku, które utrudnia zmianę, do której pacjent dąży.
- Regularność wizyt sprzyja trafnej diagnozie psychoterapeutycznej. Psychoterapeuta, który widzi pacjenta co tydzień ma szansę prawidłowo i rzetelnie go zdiagnozować tzn. rozeznać się w objawach pacjenta, określić, czy pacjent powinien skorzystać z dodatkowej pomocy lekarza psychiatry (jeśli pacjent nie korzysta z takiej formy opieki), a także określić poziom organizacji osobowości i mechanizmy obronne, stosowane przez pacjenta wzorce, schematy, zniekształcenia poznawcze (w zależności od nurtu psychoterapii).
- W przypadku pacjentów leczonych z powodu głębszych zaburzeń, nieneurotycznych, czyli zaburzeń osobowości stałość jest niezbędnym elementem leczenia, który umożliwia pacjentowi przepracowanie różnych wątków i dokonanie zmiany w osobowości, która pozwoli pacjentowi lepiej się czuć i funkcjonować, a także korzystnie wpłynie na jego relacje i ogólny dobrostan. U pacjentów neurotycznych stałość także przynosi pozytywne efekty np. w postaci złagodzenia objawów np. lękowych lub depresyjnych.
- Stałość psychoterapii pozwala na pracę terapeutyczną na tzw. „przeniesieniu”, szczególnie w tych nurtach psychoterapii, w których relacja terapeutyczna jest podstawą zmiany np. psychodynamicznym. Przeniesienie jest zjawiskiem, w którym, to, jak pacjent reaguje na terapeutę, co o nim myśli, jak się wobec niego zachowuje odzwierciedla inne relacje pacjenta np. z rodzicami, partnerem lub partnerką, przyjaciółmi, a także pozwala zobaczyć nieświadome konflikty pacjenta. Psychoterapeuta i pacjent mogą z tygodnia na tydzień omawiać zachodzące między nimi procesy. Wszystko to może pomóc pacjentowi zrozumieć, jak buduje inne, ważne relacje i jak inni ludzie mogą go przeżywać i na niego reagować.
- Psychoterapeuta bierze na siebie odpowiedzialność za pracę z pacjentem, ale pacjent także jest odpowiedzialny za swoje leczenie i odpowiada m.in. za regularne przychodzenie na sesje. Terapeuta nie jest w stanie pomóc pacjentowi, który opuszcza sesje, bowiem proces terapii jest wtedy zachwiany.
- Stałość kontaktu i ramy sprzyjają także organizacji pracy, zarówno terapeuty, jak i pacjenta. Pacjent wie, że terapeuta zawsze będzie na niego czekał w określony dzień i określonej godzinie, a terapeuta ma możliwość zaplanowania swojego grafiku pracy. Może też zaproponować odwołaną przez pacjenta godzinę innej osobie, która jest w kryzysie i potrzebuje natychmiastowej pomocy. Warto pamiętać, że obecnie „kolejki” do psychologów, psychoterapeutów i lekarzy psychiatrów są długie, a więc dbałość o harmonogram umożliwia pomoc innym cierpiącym pacjentom. Oczywiście chodzi wtedy o jednorazowe konsultacje, a więc termin pacjenta, który odwołuje sesję nie jest zagrożony.
- Psychoterapia jest procesem, który opiera się o wzajemną dwustronną umowę pacjenta oraz psychoterapeuty. Psychoterapia, inaczej niż wizyta u lekarza, nie jest jednorazową usługą, a procesem, w którym psychoterapeuta zobowiązuje się do zarezerwowania danego terminu dla pacjenta. Sesja terapii jest godziną w grafiku zarezerwowaną tylko i wyłącznie dla danego pacjenta (poza sytuacją opisaną w podpunkcie f). Można zatem tą usługę porównać bardziej do abonamentu, który wykupujemy lub np. płatności za kurs. Psychoterapeuta w danym terminie jest dla pacjenta dostępny, poświęca swój czas i uwagę, a rezygnacja z przyjścia na sesję jest wtedy po stronie pacjenta. Można zapytać, czy sesja, która się nie odbyła powinna być płatna, skoro psychoterapeuta może w tym czasie np. poczytać książkę. Zasadniczo może, ale nie jest to istotą jego pracy i nie na to umawiał się z pacjentem. Można to porównać do pracy na etat, w której otrzymujemy wynagrodzenie niezależnie od tego, czy w danym dniu mamy zadania do wykonania, czy nie. Zwykle opłaca się naszą „gotowość” do podjęcia pracy.
- Opłaty za sesje, tak, jak inne treści pojawiające się w relacji między terapeutą i pacjentem mogą być cennym materiałem, szczególnie w nurcie psychodynamicznym, czy psychoanalitycznym. Zwykle, to, jak pacjent reaguje na pewne zasady płatności za sesje, jakie uczucia, stany temu towarzyszą oraz jakie w sensie ogólnym ma podejście do pieniędzy odzwierciedla i pomaga mu lepiej zrozumieć inne obszary np. rozmowa o pieniądzach może być początkiem rozmowy o odpowiedzialności, albo o przyjemnościach itd.
- Psychoterapeuta w danym okresie może pracować z ograniczoną liczbą pacjentów, ponieważ by jego praca była efektywna musi aktywnie słuchać, być empatyczny, a także cały czas zachowywać zdolność do analizy pacjenta. Psychoterapeuta oprócz pracy z pacjentami wykonuje także dodatkową pracę poza godzinami sesji tzn. opisuje i analizuje proces terapeutyczny, formułuje diagnozę pacjenta, przygotowuje się na kolejne sesje z pacjentem, czyta artykuły naukowe. Jest to praca, której pacjent „nie widzi”, ale która umożliwia terapeucie skuteczność.
- Psychoterapeuta, po swojej stronie, zwykle także zobowiązuje się do stałości settingu. Zwykle na początku roku informuje pacjenta o swoich urlopach. Pacjent ma więc wtedy możliwość dopasowania części swoich planów do urlopów terapeuty i wtedy może uniknąć konieczności płacenia za odwołane sesje. Oczywiście nie jest to wymogiem, ale w praktyce oznacza, że pacjent może skorzystać z większej ilości nieodpłatnie odwołanych sesji.
- Psychoterapeuci uczestniczą w 4-letnim całościowym szkoleni psychoterapeutycznym, które opłacają z własnych funduszy. Dodatkowo przez cały okres pracy są zobowiązani do ciągłego podnoszenia swoich kwalifikacji i umiejętności poprzez uczestniczenie w szkoleniach i dodatkowych kursach, a także do dbania o etyczne i rzetelne wykonywanie swojego zawodu poprzez uczestniczenie w superwizjach. Wszystkie te aktywności są płatne i pochłaniają znaczną część zarobków terapeutów. Ponadto większość psychoterapeutów prowadzi własną działalność gospodarczą ponoszą więc oni koszty związane z opłaceniem składki ZUS i podatków, księgowości, a czasem wynajmem gabinetu.
Warto podkreślić, że najważniejsza jest otwarta rozmowa terapeuty i pacjenta o opłatach za sesje. W przypadku różnych trudnych wydarzeń życiowych (choroba, utrata pracy), które uniemożliwiają pacjentowi regularne uczestniczenie w psychoterapii lub płacenie za nią psychoterapeuta bierze takie okoliczności pod uwagę i zwykle stara się z pacjentem znaleźć jakieś rozwiązanie. Zwykle większość terapeutów umawia się wtedy z pacjentem na czasowe zawieszenie lub obniżenie płatności za sesje. Jeśli pacjent w ogóle nie jest w stanie płacić za sesje, to terapeuta każdorazowo jest zobowiązany kodeksem etycznym do przekierowania pacjenta do innej placówki, zapewniającej refundowaną terapię na NFZ.
Przed podjęciem decyzji o psychoterapii na pewno warto zastanowić się, czy w naszym życiu jest na to obecnie przestrzeń: czasowa, finansowa i emocjonalna. Trzeba sobie odpowiedzieć na pytanie czy będziemy mieli możliwość regularnego uczestniczenia w psychoterapii. Proces psychoterapii wymaga motywacji pacjenta oraz wzięcia na siebie istotnej odpowiedzialności. Ten aspekt psychoterapii nie różni się wielce od procesu leczenia u lekarza, w którym lekarz bada pacjenta, diagnozuje i zapisuje leki i za tą część leczenia bierze odpowiedzialność, ale regularność wizyt kontrolnych, wykonanie badań oraz zażywanie leków zgodnie z zaleceniami lekarza jest już po stronie pacjenta.
Istotą procesu psychoterapii jest dbałość obu stron, zarówno terapeuty, jak i pacjenta o stabilność i ciągłość procesu psychoterapii, a wszelkie odstępstwa od wspólnie umówionych na początku psychoterapii zasad stanowią materiał, który musi być poddany analizie na terapii i to bez względu na nurt, w którym pracuje psychoterapeuta. Zasady, w tym te, dotyczące opłat za sesje, są zaś tym, co sprzyja efektywności psychoterapii.
Opracowała mgr Joanna Klamerus, na podstawie:
Czabała, J.C. Wspólne, uniwersalne czynniki leczące w psychoterapii, [w:] Psychoterapia. Integracja. Podręcznik akademicki, L. Grzesiuk, H. Suszek (red.), Wydawnictwo Psychologii i Kultury Eneteia, Warszawa 2010, s. 249–288.
Grzesiuk, L. Szkolenie w psychoterapii, [w:] Psychoterapia. Badania i szkolenie, L. Grzesiuk (red.), Wydawnictwo Psychologii i Kultury Eneteia, Warszawa 2006.
Huflejt-Łukasik, M. Problemy etyczne w psychoterapii, [w:] Psychoterapia. Badania i szkolenie. Podręcznik akademicki, L. Grzesiuk (red.), Wydawnictwo Psychologii i Kultury Eneteia, Warszawa 2006, s. 453–463.
Kodeks etyczny psychoterapeuty.
Marchewka, K. Finansowy wymiar psychoterapii a relacja psychoterapeutyczna. Diametros 51 (2017): 48–64 doi: 10.13153/diam.51.2017.1031.
McWilliams, N. Psychoterapia psychoanalityczna. Poradnik praktyka, Wydawnictwo Harmonia, Gdańsk 2011.
Notatki własne ze szkolenia Jak nie wiadomo, o co chodzi, to chodzi o pieniądze. Pieniądze i ich znaczenie w relacji terapeutycznej. Szkolenie prowadzone przez terapeutkę i superwizorkę psychoanalityczną Alicję Kubiak.
