Depresja – objawy, diagnoza, leczenie, rokowania

Depresja jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń psychicznych. Szacuje się, że w danym momencie na świecie choruje kilka procent całej populacji, zaś w ciągu całego życia – kilkanaście procent doświadczy epizodu depresyjnego. Depresja występuje dwukrotnie częściej u kobiet, niż u mężczyzn.

Depresja znacząco obniża jakość życia i powoduje cierpienie osoby chorującej, zwiększa ryzyko zachorowania na inne choroby, utrudnia funkcjonowanie zawodowe oraz społeczne. Według Światowej Organizacji Zdrowia depresja do 2020 roku będzie drugą co do częstości przyczyną niepełnosprawności na świecie oraz najczęstszą przyczyną śmierci. Pomimo, że posiadamy aktualnie wiele skutecznych metod leczenia i pomocy osobom z depresją, bardzo często pozostaje ona nierozpoznana i nieleczona.

Co to jest depresja?

Depresja należy do tzw. zaburzeń nastroju, czyli tych zaburzeń psychicznych, których objawy koncentrują się zwykle wokół nieprawidłowej regulacji nastroju – np. utrzymującym się smutku, nadmiernej drażliwości i wybuchach gniewu, utraty zainteresowań i zdolności do odczuwania przyjemności (anhedonia).

W przypadku depresji głównym objawem jest obniżenie nastroju, które utrzymuje się przez większość czasu. Należy tutaj odróżnić depresję od smutku, który jest naturalną emocją, odczuwaną w sytuacjach niepowodzeń czy strat. Na przykład osoba, która straciła kogoś bliskiego i przeżywa z tego powodu znaczny smutek, podejmuje jednak zwykłe aktywności i jest w stanie przeżywać przyjemność – nie choruje na depresję, a przeżywa żałobę.

Depresja – objawy

Depresja należy do zaburzeń psychicznych. Miewa różne oblicza – występuje w różnym nasileniu u różnych pacjentów, a jej objawy mogą się różnić i nie pokrywać u chorych. Stąd też leczenie depresji powinno być poprzedzone odpowiednią diagnostyką i przebiegać w zindywidualizowany sposób.

Skala nasilenia epizodów depresyjnych rozpoczyna się od lekkich i łagodnie umiarkowanych, aż do epizodów ciężkich. W przypadku tych pierwszych chory zazwyczaj jest w stanie pracować, prowadzić życie towarzyskie, lecz ukrywanie swojego stanu psychicznego może być dla niego kosztowym wysiłkiem emocjonalnym. Natomiast depresja w zaawansowanym stadium znacznie utrudnia codzienne funkcjonowanie, a ukrywanie jej objawów staje się niemożliwe.

Przyczyny i geneza depresji nie są w pełni poznane, obecnie identyfikuje się szereg różnych możliwych źródeł tej choroby. Specjaliści wśród biologicznych przyczyn wymieniają uwarunkowania genetyczne, zaburzenia w poprawnym działaniu neuroprzekaźników w mózgu, zmiany hormonalne, zaburzenia w budowie pewnych struktur w mózgu. Jeśli chodzi o psychologiczne przyczyny rozwoju depresji, mogą nimi być m.in. traumatyczne wydarzenia, niska zdolność radzenia sobie ze stresem, czynniki osobowościowe. Ryzyko wystąpienia depresji jest również większe u osób doświadczających wyższego poziomu lęku.

Na pełny obraz depresji składają się między innymi takie objawy jak: obniżony nastrój, smutek, fizyczna i psychiczna bezsilność, brak energii, męczliwość, trudności z koncentracją uwagi i pamięcią, wolny tok myślenia, anhedonia (czyli utrata umiejętności odczuwania przyjemności), poczucie winy, myśli samobójcze, niska samoocena, poczucie lęku, brak apetytu (lub wzmożony apetyt), bezsenność lub przeciwnie – nadmierna potrzeba snu.

Depresja to nie tylko objawy dotykające życia wewnętrznego osoby chorej. Jeśli podejrzewamy depresję u kogoś ze swoich bliskich, warto zwrócić uwagę na takie symptomy jak monotonny głos, spowolnione ruchy ciała, częste, nerwowe zmiany pozycji ciała, mogące wskazywać na niepokój, wyraźny smutek, ubogą mimikę twarzy.

Nie każdy smutek oznacza depresję, jednak jeśli objawy utrzymują się dłużej niż dwa tygodnie, jest to sygnał, aby zwrócić się o pomoc do specjalisty, który przeprowadzi wywiad, postawi diagnozę i zaproponuje odpowiednie leczenie.

Co to jest epizod depresyjny? Objawy depresji

Jest to pojedynczy, przynajmniej dwutygodniowy okres, w którym typowo występują takie objawy jak:

• obniżony nastrój przez większą część dnia, niezależnie od zewnętrznych bodźców,
• brak energii (anergia), większa męczliwość, uczucie stałego zmęczenia
• utrata zainteresowań lub przyjemności z czynności, które dotychczas ją sprawiały (anhedonia),
• spadek poczucia własnej wartości, zaufania do siebie,
• wyrzuty sumienia i poczucie winy,
• myśli o śmierci, samobójstwie, tendencje samobójcze,
• trudności w skupieniu się, myśleniu, podejmowaniu decyzji,
• pobudzenie (gdy współwystępuje lęk) lub spowolnienie ruchowe,
• zaburzenia snu – najbardziej charakterystyczne jest wcześniejsze niż zwykle wybudzanie się i niemożliwość ponownego zaśnięcia; zaburzenia mogą mieć jednak postać trudności z zasypianiem, częstego wybudzania się lub nadmiernej senności i wydłużeniem snu nawet do kilkunastu godzin dziennie,
• zaburzenia łaknienia – zmniejszenie apetytu i spadek wagi lub jego zwiększenie, z przybieraniem na wadze,
• lęk, uczucie stale występującego napięcia oraz zamartwianie się,
• dobowe wahania nastroju – osoba chorująca na depresję z reguły najgorzej czuje się w godzinach porannych, zaś w godzinach wieczornych zauważa pewną poprawę,
• spadek popędu seksualnego, spadek odczuwanej przyjemności z życia seksualnego.

Występujące u danej osoby objawy depresji nie zawsze mają typowy obraz, co może prowadzić do błędnych diagnoz (przeoczenie depresji) i nieprawidłowego leczenia. U części osób występują tak zwane depresje maskowane, czyli takie, w których to inne objawy wysuwają się na pierwszy plan. Do najczęstszych masek depresji należą zaburzenia snu, lęk oraz objawy somatyczne, takie jak bóle, duszności czy kołatanie serca.

Jak są stopnie nasilenia depresji?

Epizody depresji mogą mieć różne nasilenie. W przypadkach lekkich i łagodniej umiarkowanych objawy depresji mogą utrudniać, ale nie uniemożliwiać wykonywania obowiązków i pełnienia ról społecznych. Czasami funkcjonowanie takich osób wydaje się prawidłowe, choć one same ukrywają swoje dolegliwości i cierpienie, a „bycie w dobrej formie” bywa kosztowną emocjonalnie postawą. Z kolei depresja w stopniu ciężkim może praktycznie uniemożliwiać normalną aktywność.

W ciężkich epizodach chorujący mogą doświadczać również:

• urojeń – nieprawdziwych, niekorygowalnych i niezwykle silnych przekonań, np. o popełnieniu zbrodni, nieuleczalnej chorobie, ruinie materialnej, śmierci własnej lub bliskich, katastrofie,
• omamów – nieprawdziwych spostrzeżeń zmysłowych, np. głosów namawiających do popełnienia samobójstwa,
• osłupienia – zahamowania ruchowego, przerwania kontaktu z otoczeniem.

Epizody depresji mogą występować pojedynczo, jako jedyny epizod w życiu danej osoby. Często jednak mają charakter nawracający lub stanowią część obrazu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych, gdzie poza objawami depresyjnymi występują również epizody manii, hipomanii lub mieszane.

Zaburzenia depresyjne nawracające

U osób, u których wystąpiły przynajmniej dwa epizody depresji, mówimy o zaburzeniach depresyjnych nawracających (depresji jednobiegunowej, chorobie afektywnej jednobiegunowej). U ponad połowy osób, które doświadczyły już epizodu depresji, wystąpi kolejny nawrót (ponownie wystąpią objawy depresji). Przeciętnie u osoby chorującej na zaburzenia depresyjne nawracające w ciągu całego życia występuje 3-5 epizodów. Z każdym nawrotem rośnie ryzyko kolejnego i pogarsza się rokowanie – może spadać odpowiedź na leczenie, zmniejsza się szansa, że objawy depresyjne ustąpią całkowicie, a wraz z końcem epizodu rośnie ryzyko przewlekłego przebiegu.

Przyczyny powstawania depresji

Przyczyny powstawania depresji są złożone i nie w pełni poznane. Uważa się, że znaczenie mają czynniki:

Biologiczne

• genetyczne – ryzyko wystąpienia depresji jest wyższe w rodzinach osób chorujących na depresję,
• zaburzenia neurotransmisji – u osób chorujących na depresję zaobserwowano zaburzenia w zakresie neuroprzekaźników takich jak serotonina, noradrenalina, dopamina i acetylocholina,
• hormonalne – u osób chorujących na depresję obserwuje się zmiany w zakresie wydzielania hormonów stresu i innych,
• strukturalne – u osób chorujących na depresję zaobserwowane nieprawidłową wielkość struktur mózgu zaangażowanych w regulację emocji,
• zaburzenia w zakresie odpowiedzi zapalnej – w zaburzeniach depresyjnych obserwuje się nieprawidłowości w zakresie wydzielania czynników aktywujących i hamujących odpowiedź zapalną w organizmie, obserwuje się również zwiększone występowanie depresji w chorobach związanych z tego typu nieprawidłowościami.

Psychologiczne

• typ osobowości – w wielu zaburzeniach osobowości obserwuje się zwiększone ryzyko zachorowania na depresję, zaobserwowano również, że wysoki poziom lęku jako cecha osobowości zwiększa ryzyko zachorowania na depresję,
• zasoby i zdolność radzenia sobie ze stresem – osoby, które posiadają lepsze zdolności radzenia sobie ze stresem są w mniejszym stopniu narażone na zachorowanie,
• traumatyczne i stresujące wydarzenia – nawet ok 50% pierwszych epizodów depresji poprzedzonych jest negatywnymi wydarzeniami życiowymi.

Społeczne

• brak wsparcia i samotność,
• niski status społeczny.

Rozpoznanie depresji

Rozpoznanie depresji opiera się na dokładnym zebraniu wywiadu (od kiedy występują objawy depresji, jakie one są, czy się zmieniają w czasie itp.) oraz badaniu stanu psychicznego pacjenta przez lekarza psychiatrę. Powinny zostać zebrane informacje na temat współistniejących zaburzeń psychicznych i chorób – mogą one stanowić czynnik ryzyka depresji, nasilać jej przebieg lub utrudniać leczenie. Istotne są także informacje na temat stosowanych leków, suplementów diety oraz używek – np. niektóre leki stosowane w kardiologii, endokrynologii czy dermatologii mogą nasilać lub wywoływać objawy depresyjne, zaś używki mogą stanowić próbę samoleczenia przez pacjenta i prowadzić do uzależnienia jako powikłania depresji. Jako przykład można tu podać nadużywanie alkoholu – co tymczasowo może „poprawiać nastrój”, ale alkohol – jako substancja depresjogenna – zasadniczo pogarsza stan pacjenta.

Pomocne w diagnozie i monitorowaniu postępów leczenia mogą okazać się również kwestionariusze objawowe (inwentarz depresji Becka, skala depresji Hamiltona, skala oceny anhedonii SHAPS).

Jednym z elementów diagnozy powinno być także badanie przesiewowe w kierunku zaburzeń afektywnych dwubiegunowych (poszukiwanie objawów depresji dwubiegunowej – np. objawów hipomaniakalnych).

Chociaż nie jest to niezbędne do postawienia diagnozy, to istotne może być również zaplanowanie badań laboratoryjnych, które mogą wskazać na dodatkowe czynniki ryzyka depresji – niski poziom witaminy D, miedzi, cynku, kwasu foliowego, testosteronu czy niezdiagnozowana dotychczas chorobę tarczycy.

Współchorobowość

Depresja bardzo często współwystępuje z innymi zaburzeniami psychicznymi oraz innymi chorobami.

Zaburzenia psychiczne

• zaburzenia lękowe – bardzo często towarzyszą depresji, a ich współwystępowanie wiąże się z pogorszeniem rokowania i gorszą odpowiedzią na leczenie,
• zaburzenia osobowości,
• uzależnienia i szkodliwe używanie substancji psychoaktywnych – mogą stanowić efekt podejmowanych przez pacjentów prób samoleczenia za pomocą substancji psychoaktywnych, ale depresja może też być efektem obu tych zjawisk,
• zaburzenia odżywiania, w szczególności jadłowstręt psychiczny,
• zaburzenia snu (najczęściej: bezsenność).

Inne choroby w przebiegu, których zwiększone jest ryzyko depresji:

• przewlekłe zespoły bólowe – u ponad połowy pacjentów cierpiących z powodu przewlekłego bólu występują objawy depresji,
• choroby neurodegeneracyjne, w szczególności choroba Parkinsona,
• nowotwory złośliwe,
• choroby tarczycy,
• cukrzyca,
• udar mózgu,
• zawał serca – w przypadku pacjentów, którzy przeszli zawał serca leczenie przeciwdepresyjne zmniejsza również ryzyko jego kolejnego wystąpienia.

Leczenie depresji

Terapia osób z depresją z reguły prowadzona jest w trybie ambulatoryjnym (czyli w gabinecie psychiatrycznym, psychologicznym lub w przychodni). Jednak w przypadku nasilonych myśli samobójczych, tendencji samobójczych czy ciężkich epizodów z objawami psychotycznymi – zwłaszcza gdy zagrożone jest życie pacjenta – powinno odbywać się w warunkach szpitalnych. Podczas leczenia bardzo duże znaczenie ma ustalenie z pacjentem planu terapeutycznego oraz jego udział w procesie leczenia. W tym celu koniecznie powinna być prowadzona psychoedukcja, mająca na celu poszerzenie wiedzy pacjenta o chorobie i jej leczeniu, a także poprawę współpracy w prowadzonym leczeniu.

Leczenie depresji dostępnymi współcześnie metodami jest z reguły skuteczne – u większości pacjentów dochodzi od remisji objawów (tzn. całkowite ustąpienie objawów depresji)

Główne metody leczenia depresji

Psychoterapia

Formą psychoterapii o najlepiej udokumentowanej skuteczności w leczeniu depresji jest psychoterapia poznawczo-behawioralna, prawdopodobnie jednak inne podejścia (np. terapia psychodynamiczna, interpesonalna) są równie skuteczne. W epizodach o nasileniu łagodnym i umiarkowanym psychoterapia jest równie skuteczna jak farmakoterapia, a w epizodach łagodnych może być stosowana jako główna metoda leczenia.

Farmakoterapia – leki na depresję

Farmakoterapia jest współcześnie główną metodą leczenia depresji. Psychiatrzy dysponują obecnie szerokim spektrum leków na depresję, które różnią się między sobą mechanizmami działania (czyli m.in. oddziałują swoiście na konkretne objawy depresji) i działaniami niepożądanymi (na przykład działanie uspokajające – może być przydatne u pacjentów pobudzonych i w niepokoju, a działanie aktywizujące – u pacjentów spowolniałych, bez energii). Dlatego też ważne jest omówienie z pacjentem jego oczekiwań i obaw wobec farmakoterapii, tak aby w maksymalnie zindywidualizowany sposób dobrać optymalne leki. Nowoczesne leki przeciwdepresyjne są skuteczne oraz bezpieczne, należy jednak pamiętać o kilku zasadach związanych z ich stosowaniem:

• leki przeciwdepresyjne nie działają od razu. Z reguły efekt terapeutyczny pojawia się po okresie 2-4 tygodni,
• leki powinny być przyjmowane codziennie, w stałych porach, zgodnie z zaleceniem lekarza psychiatry; nie mają działania doraźnego, a więc nie należy modyfikować dawki w zależności od bieżącego samopoczucia,
• leki przeciwdepresyjne nie uzależniają,
• przyjmowaniu leków przeciwdepresyjnych mogą towarzyszyć, szczególnie w początkowych tygodniach, działania niepożądane; z reguły mają charakter łagodny i przejściowy (i nie są wskazaniem do odstawiania leku, a ewentualnie do kontaktu z prowadzącym lekarzem psychiatrą),
• leczenie jest długotrwałe i powinno trwać nawet po ustąpieniu objawów, a jego czas zależny jest od tego ile dotychczas wystąpiło epizodów oraz jak przebiegały,
• leków przeciwdepresyjnych nie należy gwałtownie odstawiać, gdyż często wiąże się to z ryzykiem wystąpienia nasilonych działań niepożądanych,
• z uwagi na potencjalne interakcje należy informować lekarzy innych specjalności o przyjmowaniu leków przeciwdepresyjnych, a lekarza psychiatrę o przyjmowanych lekach i suplementach diety.

W trakcie farmakoterapii depresji ważna jest obserwacja ewentualnych działań niepożądanych wywoływanych przez leki. Jak wspomniano powyżej – większość z tych objawów ustępuje samoistnie, ale niektóre się utrzymują i mogą być kłopotliwe. Lekarz psychiatra omawia to z pacjentem w trakcie wizyt kontrolnych, żeby w razie potrzeby modyfikować leczenie, na przykład zmieniając lek na depresję o innym mechanizmie działania, korzystniejszym dla danego pacjenta.

Trzeba podkreślić, że leki na depresję nie uzależniają. Po zbyt szybkim ich odstawieniu występują tzw. objawy odstawienne, ale zwykle trwają one kilka dni i wynikają z nagłego „braku” cząsteczek leku w obszarze odpowiednich receptorów. Jeśli po zakończeniu

farmakoterapii objawy depresji nawracają, jest to przesłanką wskazującą na to, iż choroba nie została wyleczona i wskazana jest kontynuacja farmakoterapii.

Elektrowstrząsy i przezczaszkowa stymulacja magnetyczna:

• Elektrowstrząsy – chociaż jest to metoda, która może budzić negatywne skojarzenia to jednak w leczeniu przeciwdepresyjnym jest niezwykle skuteczna i bezpieczna. Współczesne zabiegi elektrowstrząsowe przeprowadzane są w znieczuleniu ogólnym, w seriach 10-12 zabiegów. Wskazaniami do tej formy leczenia są stany, w których konieczna jest szybka poprawa – depresja z nasilonymi tendencjami samobójczymi, nasilonymi objawami psychotycznymi, osłupieniem, ciężka depresja w ciąży oraz depresja lekooporna.
• Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna – metoda alternatywna dla elektrowstrząsów, nie wymagająca znieczulenia, niestety nie posiadająca tak dużej skuteczności i szybkości działania.

Inne metody:

Stymulacja nerwu błędnego, głęboka stymulacja mózgu, metody neurochirurgiczne polegające na uszkodzeniu określonych struktur mózgu są również stosowane w leczeniu depresji, jednak wciąż dość słabo udokumentowane. Stosowane są zwykle u pacjentów z lekooporną depresją.

Rokowania

Chociaż depresja jest coraz powszechniejszą chorobą, dysponujemy skutecznymi metodami jej leczenia. Najważniejsze z punktu widzenia osoby doświadczającej objawów depresyjnych, jak i jej bliskich, jest niebagatelizowanie tych objawów i jak najszybsze udanie się po pomoc. Leczenie jest zwykle bezpieczne. Może ono obejmować farmakoterapię lub psychoterapię, a często wskazana jest zespołowa opieka – zapewniana przez lekarza psychiatrę i psychoterapeutę. Leki najnowszej generacji nie są obarczone dotkliwymi skutkami ubocznymi, znacznie ułatwiają codzienne funkcjonowanie i pomagają czerpać wymierne korzyści z terapii. Zespołowe leczenie jest obecnie najskuteczniejszą metodą pomocy pacjentom i – w zależności od stopnia nasilenia choroby – przynosi stosunkowo szybką poprawę samopoczucia.

Opracował Lek. Krzysztof Wojtasik-Bakalarz