W przeważającej większości przypadków bezsenność nie jest pierwotną chorobą, ale objawem wywołanym przez inne czynniki, których identyfikacja oraz eliminacja/redukcja są warunkiem koniecznym w celu opanowania problemów ze snem. Jest to wówczas priorytetowe postępowanie, nadrzędne w stosunku do zaleceń związanych z przestrzeganiem zasad higieny snu oraz stosowania farmakoterapii wspomagającej sen.
Najczęstsze przyczyny bezsenności przewlekłej to:
- niezdiagnozowane i/lub nieleczone właściwie zaburzenia psychiczne (głównie depresja lub zespół lęku uogólnionego),
- choroby somatyczne/ogólnomedyczne. Mogą one zaburzać sen poprzez generowanie uciążliwych dla pacjenta objawów (takich jak ból, kaszel, duszność czy świąd) albo poprzez stan nadmiernej aktywacji metabolizmu i/lub układu krążenia (np. w nieleczonej nadczynności tarczycy lub nadciśnieniu),
- trzecią grupą czynników indukujących lub nasilających bezsenność są leki stosowane w różnych dziedzinach medycyny.
Jedną z najczęstszych przyczyn bezsenności indukowanej lekami jest niewłaściwe, zbyt długotrwałe stosowanie leków nasennych z grupy benzodiazepin oraz tzw. Z-leków (zaleplon, zopiklon, eszopiklon, zolpidem), prowadzące do behawioralnego przyzwyczajenia lub fizycznego uzależnienia i utrwalenia mechanizmów wywołujących i podtrzymujących bezsenność. Należy pamiętać, że (poza nielicznymi wyjątkami) leki te powinny być stosowane jak najrzadziej, możliwie nieregularnie (z przerwami), w jak najmniejszej dawce i przez możliwie najkrótszy okres oraz że mają one jedynie rolę doraźną i wspomagającą, a nie wiodącą/podstawową w leczeniu bezsenności. Sprawdzają się ponadto najlepiej w leczeniu bezsenności przygodnej, krótkotrwałej – tj. związanej z nagłą, stresową sytuacją lub problemami adaptacyjnymi.
Problemy z zasypianiem, spłycenie lub fragmentacja snu należą również do działań niepożądanych pojawiających się w trakcie leczenia lekami przeciwdepresyjnymi – zwłaszcza jeżeli mają one potencjał aktywizujący. Przykładem mogą być tutaj: bupropion, reboksetyna, moklobemid, inhibitowy zwrotnego wychwytu serotoniny, (zwłaszcza sertralina czy fluoksetyna), inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (np. wenlafaksyna, duloksetyna). Działanie aktywizujące może być przyczyną bezsenności w trakcie leczenia niektórymi lekami przeciwpsychotycznymi (np. aripiprazol, kariprazyna, flupentyksol, amisulpryd, sulpiryd) czy psychostymulującymi (metylofenidat, atomoksetyna, pochodne amfetaminy, modafinil).
Niekiedy bezsenność może być zjawiskiem wtórnym do zespołu niespokojnych nóg indukowanego czasem przez niektóre leki psychotropowe (np. mianseryna, mirtazapina, kwetiapina lub różne leki przeciwpsychotyczne).
Również szereg leków stosowanych w leczeniu chorób somatycznych może być przyczyną znaczącego pogorszenia ilości i/lub jakości snu. Przykładem mogą być betablokery – leki stosowane w leczeniu nadciśnienia i tachykardii, które w obrębie ośrodkowego układu nerwowego hamują wydzielanie melatoniny. Największe ryzyko dotyczy betablokerów najsilniej penetrujących do mózgu – takich jak propranolol, metoprolol czy w mniejszym stopniu – sotalol i karwedilol. Ryzyko bezsenności jest natomiast znikome w trakcie terapii nebiwololem, czy bisoprololem. Inhibitory konwertazy angiotensyny – leki służące do leczenia nadciśnienia, poprzez generowanie działania niepożądanego w postaci suchego, uporczywego kaszlu, przeszkadzającego w nocy, również mogą stać się przyczyną bezsenności. Problem ten dotyczy zwłaszcza kaptoprilu czy cilazaprilu. Zamykając tematykę nadciśnienia warto również wspomnieć, że będące niejednokrotnie elementem jego terapii leki moczopędne mogą (poprzez zwiększoną potrzebę oddawania moczu w nocy – nykturia) przyczyniać się do spłycenia i fragmentacji snu.
Kolejna grupa leków mogących wywoływać zaburzenia snu nocnego to preparaty stosowane w chorobie Parkinsona – głównie agoniści dopaminowi (Pramipeksol, Ropinirol, Rotigotyna), inhibitory monoaminooksydazy typu B (selegilina i rasagilina) oraz entakapon. Bezsenność jest również bardzo częstym działaniem niepożądanym w przebiegu terapii glikokortykosteroidami (np. deksametazonem, czy metylprednizolonem) oraz może pojawić się w przypadku stosowania niektórych leków przeciwpadaczkowych (np. lewetiracetam, topiramat, czy lamotrygina) oraz przeciwbakteryjnych (np. lewofloksacyna).
Bezsenność może być również efektem stosowania suplementów diety i fitoceutyków – takich jak żeń-szeń oraz bardzo często występuje w przebiegu nadużywania lub uzależnienia od substancji psychoaktywnych – alkoholu, kokainy, amfetaminy, dopalaczy itp.
Należy pamiętać że bezsenność indukowana przez wszystkie wyżej wymienione leki (łącznie z lekami uchodzącymi za silnie aktywizujące i stymulujące), może skutkować nadmierną sennością i zmęczeniem w ciągu dnia, co z kolei – zwłaszcza kiedy pacjent nadmiernie długo pozostaje w łóżku, jest mniej aktywny i próbuje zredukować zmęczenie poprzez drzemki w ciągu dnia – skutkuje pogłębieniem bezsenności nocnej, wytwarzając mechanizm błędnego koła. Wynika to z częściowego realizowania zapotrzebowania na sen w ciągu dnia, wówczas mogą się nasilać trudności z zasypianiem i/lub wybudzenia w ciągu nocy.
W przypadku stwierdzenia bezsenności wyindukowanej lekami, postępowaniem pierwszego wyboru jest redukcja dawki leku, gdyż to działanie niepożądane często jest zależne od wielkości dawki farmaceutyku. W przypadku nieskuteczności lub niemożności wdrożenia takiego postępowania (np. kiedy grozi ono utartą skuteczności leczenia choroby podstawowej) najlepszą strategią jest zamiana na lek o podobnym profilu klinicznym ale obarczony mniejszym ryzykiem bezsenności. Trzecia możliwość to dołączenie leku redukującego nasilenie bezsenności wyindukowanej stosowaniem wcześniejszego leku. Taką strategię stosuje się często w psychiatrii – kiedy to do aktywizującego leku przeciwdepresyjnego, który nasilił lub wywołał bezsenność, dołącza się lek przeciwdepresyjny promujący sen (np. trazodon, agomelatyna, opiramol, mirtazapina, mianseryna). Taka strategia ma swoje wady i zalety – zaletą jest możliwość poszerzenia profilu klinicznego lub wzmocnienia efektu farmakoterapii, a wadą komplikacja schematu leczenia stwarzająca większe ryzyko pomyłek w dawkowaniu leku oraz wzrost ryzyka interakcji lekowych czy sumowania się niektórych działań niepożądanych. Inną strategią jest dołączenie do leku indukującego bezsenność farmaceutyku nasennego z grupy Z-leków lub benzodiazepin. Należy jednak pamiętać że jest to strategia krótkoterminowa, którą stosuje się wtedy, kiedy istnieją przesłanki przemawiające za tym, że bezsenność uda się „przeczekać” i po pewnym stosunkowo krótkim czasie dojdzie do adaptacji i ustąpienia tego działania niepożądanego.
W każdym przypadku występowania przewlekłej bezsenności, lekarz (często jest nim psychiatra) powinien wraz z pacjentem przeanalizować całość przyjmowanych leków, gdyż mogą ona pogarszać jakość i ilość snu. W takiej sytuacji odpowiednie korekty w zakresie farmakoterapii zwiększają szansę na odzyskanie regenerującego snu.
Opracował dr hab. n. med. Marcin Siwek, prof. UJ
