Bezsenność to stan, w którym występują trudności zarówno w zakresie zasypiania, jak i utrzymania snu lub wczesne budzenie się. Zaburzenia to negatywnie wpływa na funkcjonowanie w ciągu dnia, dlatego jego objawy dotykają pacjenta przez „24 godziny na dobę”.
Przyczyny bezsenności
Początek bezsenności wiąże się zazwyczaj z konkretnym problemem, na przykład ze stresującym wydarzeniem (np. utrata pracy lub kryzys małżeński) albo z czynnikiem, który zmienia przyzwyczajenia związane ze snem (np. narodziny dziecka lub praca zmianowa). U niektórych osób taka ostra postać bezsenności przechodzi w stan przewlekły. Czynniki, które mogą wpływać na utrzymywanie się bezsenności to niepokój o sen, nieprawidłowe nawyki związane ze snem oraz istnienie podatności na zaburzenia w zakresie regulacji snu. Znaczenie może też mieć utrzymywanie się działania stresora, który wywołał bezsenność. Czasami bezsenność może być skutkiem obecności innych zaburzeń psychicznych (zwłaszcza zaburzeń lękowych i depresyjnych) lub też może z nimi współwystępować oraz chorób somatycznych (np. nowotwory złośliwe, zapalenie stawów). Szacuje się, że niemal połowa przypadków bezsenności wiąże się z zaburzeniami psychicznymi.
Czynniki psychiczne są jednym z najczęstszych powodów problemów ze snem. Bezsenność może być wywołana przez depresję, lęk, a także nadmierny stres. W wielu wypadkach czynnikiem wywołującym bezsenność jest właśnie stresujące wydarzenie. W przypadku, gdy bezsenność występuje jako samodzielne zaburzenie, mówimy o bezsenności pierwotnej.
W przypadku wielu pacjentów cierpiących na depresję obserwuje się, że bezsenność często jest jednym z pierwszych objawów tego zaburzenia. Mówimy wtedy o bezsenności wtórnej. Trudności ze snem mogą również wystąpić jako efekt uboczny niektórych leków psychotropowych, w tym leków o działaniu przeciwdepresyjnym.
Stosunkowo nowym zjawiskiem, które należy zaliczyć do przyczyn psychicznych bezsenności jest ortosomnia. To zaburzenie snu staje się udziałem coraz większej liczby osób. To niedawno zidentyfikowane zjawisko opisuje się jako obsesyjne dążenie do osiągnięcia perfekcyjnego snu. Wiele osób doświadczających trudności ze snem zaczyna przywiązywać zbyt dużą wagę do optymalizacji swojego snu, śledząc dane i wyniki zebrane z różnych aplikacji i urządzeń do monitorowania snu. Każde, nawet najdrobniejsze odchylenie od oczekiwanego wyniku, może wywołać stan lęku i paradoksalnie, zamiast poprawić jakość snu, wywołuje i/lub pogłębia zaburzenia snu. Na przykład, osoba zmagająca się z ortosomnią, która odnotowała 7 godzin i 15 minut snu może być zaniepokojona, że nie osiągnęła „idealnych” 8 godzin snu. Może zacząć szukać u siebie objawów bezsenności, spowodowanych domniemanym brakiem snu. W rezultacie, każdej nocy będzie dążyć do osiągnięcia 8 godzin snu, ponieważ tylko po takim czasie będzie odczuwała pełen komfort.
Do bezsenności przyczyniać się może również niezdrowy styl życia. Zasypianie może być utrudnione poprzez przyjmowanie substancji psychoaktywnych (zwłaszcza w godzinach popołudniowych i wieczornych). Ponadto niewłaściwe nawyki snu, takie jak nieregularne godziny budzenia i zasypiania, mogą zakłócać nasz zegar biologiczny.
Należy również mieć świadomość, że u podłoża bezsenności mogą leżeć choroby somatyczne, takie jak astma, choroba refluksowa żołądka/przełyku, choroby tarczycy, choroby serca, cukrzyca oraz choroby neurologiczne (np. choroba Parkinsona i Alzheimera). Dodatkowo pewne leki stosowane w leczeniu tych zaburzeń mogą wpływać na jakość snu. Zdarza się również, że bezsenność występuje w przebiegu takich chorób somatycznych, jak nowotwory złośliwe, czy zapalenie stawów.
Inną częstą przyczyną trudności ze snem i bezsenności jest zespół niespokojnych nóg i bezdech senny. Zespół niespokojnych nóg sprawia, że nieprzyjemne doznania w nogach, które nasilają się w nocy, utrudniają zasypianie. Bezdech senny natomiast to zaburzenie, w którym pacjent przechodzi przez epizody przestojów w oddychaniu podczas snu, co często prowadzi do nagłego, wielokrotnego budzenia się w ciągu nocy, nieoptymalnej jakości snu i poczucia niewyspania/zmęczenia w ciągu dnia.
Do bezsenności również mogą prowadzić zmiany hormonalne związane z menopauzą u kobiet. Także wielu starszych dorosłych doświadcza problemów ze snem, częściowo z powodu naturalnych zmian w rytmach snu i czuwania, które następują wraz z wiekiem.
Rozpoznanie i przyczynowe leczenie bezsenności może znacząco poprawić jakość snu i ogólne samopoczucie. Osoby doświadczające problemów ze snem powinny rozważyć konsultację lekarską.
Eksperci nie są zgodnie co do długości czasu trwania bezsenności, po upływie którego należy interweniować. Uważa się jednak, że podjęcie leczenia jest wskazane, gdy bezsenność staje się przyczyną znacznego cierpienia i/lub upośledza funkcjonowanie.
Rozpoznanie bezsenności
Bezsenność (podobnie jak ból) jest dolegliwością subiektywną, a w jej rozpoznaniu kluczowe znaczenie ma badanie kliniczne. Polega ono na zebraniu wywiadu od chorego (oraz optymalnie od jego bliskich) dotyczącego jego snu, a także na zapoznaniu się z zapisami w dzienniczku snu. Dzienniczek snu powinien być jednym z podstawowych elementów diagnostyki i monitorowania wyników leczenia.
Nie zawsze udaje się wykryć przyczyny bezsenności, jednak nie jest to konieczne do ustalenia rozpoznania. W niektórych przypadkach można jednak zdiagnozować etiologię i wdrożyć skuteczne leczenie przyczynowe.
Bezsenność – objawy
Bezsenność jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń snu. Do objawów klinicznych bezsenności należą: trudności z zasypianiem (wydłużone oczekiwanie na sen), częste/długo trwające wybudzenia w nocy (sen płytki i przerywany) oraz złe samopoczucie w ciągu dnia: poczucie niewyspania, zmęczenia, nadmierne napięcie psychiczne, drażliwość, bóle głowy, pogorszenie koncentracji uwagi i inne. Występowanie objawów bezsenności przez dłuższy czas może w znaczny sposób wpłynąć na obniżenie jakości życia pacjenta.
W diagnostyce bezsenności przyjęto stałe, międzynarodowe kryteria rozpoznawania tego stanu. Podzielone są one na objawy związane z samym snem nocnym, takie jak: trudności z zaśnięciem i częste wybudzanie się, zbyt wczesne budzenie się i brak możliwości ponownego zaśnięcia, a także subiektywne uczucie zmęczenia rano, pomimo przespanej nocy. Jeśli jednemu lub kilku z tych objawów towarzyszą też zaburzenia funkcjonowania w ciągu dnia, takie jak: senność, złe samopoczucie, problemy z koncentracją, pamięcią, obniżenie wyników w szkole lub w pracy, drażliwość i inne zaburzenia nastroju, brak motywacji, bóle głowy, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, obniżony nastrój – możemy podejrzewać, że cierpimy na bezsenność.
Bezsenność należy do chorób cywilizacyjnych, które są efektem zbyt szybkiego tempa życia, wysokiego i przewlekłego poziomu stresu, nawarstwiających się problemów dnia codziennego. Często bezsenność jest objawem towarzyszącym innym zaburzeniom – depresji, zaburzeniom lękowym, czy uzależnieniom. Wpływ na jej wystąpienie mogą mieć również dolegliwości ze strony układu pokarmowego, serca czy płuc. Niekiedy bezsenność jest objawem ubocznym przyjmowanych leków. Szacuje się, że krótkotrwałe problemy ze snem dotykają nawet 25% populacji, a 10% z nas cierpi na chroniczną (przewlekłą) bezsenność.
Zgodnie z kryteriami diagnostycznymi International Classification of Sleep Disorders i Research Diagnostic Criteria for Insomnia bezsenność można rozpoznać gdy występują:
- trudności z zaśnięciem i/lub utrzymaniem ciągłości snu,
- zbyt wczesne budzenie się,
- a sen nie zapewnia wypoczynku.
Objawy te powinny występować mimo odpowiednich możliwości i okoliczności sprzyjających zaśnięciu. Ponadto powinien być obecny co najmniej jeden z przejawów zaburzeń funkcjonowania w ciągu dnia:
- zmęczenie lub ogólne złe samopoczucie,
- zaburzenia uwagi, koncentracji lub pamięci,
- zaburzenia funkcjonowania społecznego lub zawodowego albo słabe wyniki w nauce,
- zaburzenia nastroju lub drażliwość,
- senność w ciągu dnia,
- zmniejszenie motywacji, energii lub inicjatywy,
- skłonność do popełniania błędów lub wypadków w pracy albo podczas prowadzenia samochodu,
- napięcie emocjonalne, bóle głowy lub objawy ze strony przewodu pokarmowego w wyniku braku snu,
- obawy i zamartwianie się kwestiami związanymi ze snem.
Kryteria diagnostyczne bezsenności według ICD-10 (Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10) obejmują:
- trudności z zaśnięciem i/lub utrzymaniem snu lub sen nieprzynoszący wypoczynku,
- występowanie objawów przynajmniej 3 razy w tygodniu i przez okres dłuższy niż miesiąc,
- objawy powodują znaczne cierpienie i/lub niekorzystnie wpływają na funkcjonowanie w życiu codziennym.
Kryteria diagnostyczne bezsenności według DSM-IV (klasyfikacja zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego) obejmują:
- obecność skarg na: trudności z zaśnięciem, problemy z utrzymaniem snu lub sen nieprzynoszący wypoczynku,
- objawy trwają przez co najmniej miesiąc,
- powodują istotne klinicznie cierpienie lub trudności w funkcjonowaniu społecznym, zawodowym albo w innych ważnych dziedzinach życia.
Konieczne jest wykluczenie innych zaburzeń snu jako pierwotnego rozpoznania. Należy tu wymienić:
- zespół obturacyjnego bezdechu sennego (nasilone chrapanie, zaburzenia oddychania w czasie snu),
- zespół okresowych ruchów kończyn dolnych w czasie snu i zespół niespokojnych nóg (poczucie drżenia lub napięcia i niepokoju w nogach z przymusem poruszania nimi, wybudzenia z powodu zrywających ruchów nóg),
- narkolepsja (nagle i niespodziewanie epizody zasypiania w ciągu dnia, nagłe upadki lub nagłe, bardzo silne osłabienie mięśni wywoływane przez emocje, na przykład śmiech),
- zaburzenia rytmu okołodobowego snu (sen sam w sobie jest prawidłowy, ale w sposób regularny występuje w „nieodpowiednich porach”),
- parasomnie (w czasie snu zdarzają się odbiegające od normy zachowania, które budzą niepokój pacjenta/bliskich lub są zagrażające).
Konieczne jest równie wykluczenie mogących leżeć u podłoża bezsenności zaburzeń somatycznych (np. ból, choroby serca lub płuc), neurologicznych (np. choroba Parkinsona lub choroby naczyniowe mózgu) lub psychiatrycznych (np. depresja, zaburzenia lękowe lub nadużywanie substancji psychoaktywnych).
Czasami konieczne może być skierowanie chorego do specjalistycznego ośrodka medycyny snu w celu wykluczenia/potwierdzenia zaburzeń rytmu okołodobowego (aktygrafia), innych pierwotnych zaburzeń snu, w tym parasomnii (polisomnografia) oraz jeśli dotychczasowe leczenie zakończyło się niepowodzeniem.
Bezsenność – leczenie
Terapia i leczenie bezsenności oparte są na przebadanych, bezpiecznych metodach. Początkiem tego procesu powinno być odpowiednie rozpoznanie przyczyn, które są źródłem zaburzeń snu. Jeżeli bezsenność występuje na tle innych chorób lub zaburzeń, do procesu leczenia mogą zostać włączeni specjaliści różnych dziedzin medycyny, tacy jak pulmonolog, neurolog, laryngolog czy internista.
Terapia bezsenności może odbywać się dwutorowo i łączyć ze sobą psychoterapię i farmakoterapię. Do pierwszej z tych grup zaliczają się takie metody jak terapia poznawczo-behawioralna, treningi relaksacyjne, ograniczanie czasu spędzanego w łóżku oraz technika kontroli bodźców.
Oddziaływania psychologiczne przynoszą zwykle satysfakcjonujące efekty i dlatego jest to metoda stosowana w pierwszej kolejności, przed sięgnięciem po leki uspokajające czy nasenne. Wynika to z faktu, że pewne czynniki psychiczne i behawioralne mogą wywoływać i podtrzymywać występowanie zaburzeń snu. Często opisywana przez pacjentów „gonitwa myśli” i pobudzenie emocjonalne towarzyszące próbie zaśnięcia, może doprowadzić do powstania błędnego koła – nieudane próby zaśnięcia wywołują niepokój, przez co jeszcze bardziej oddalają możliwość zapadnięcia w sen.
Podstawowym postępowaniem powinny być oddziaływania niefarmakologiczne, które dają szansę na eliminację czynników podtrzymujących bezsenność, a zgodnie z wynikami badań ich skuteczność jest porównywalna rezultatami farmakoterapii. Znaczenie tej ostatniej, wbrew powszechnie utartym opiniom, bywa przeceniane. Leki nasenne wprawdzie mogą łagodzić objawy, rzadko jednak zapewniają całkowite ustąpienie bezsenności, zwłaszcza gdy są stosowane bez oddziaływań psychologicznych.
Oddziaływania psychologiczne
Jednym z pierwszych kroków powinno być wdrożenie zasad higieny snu, które omówiono w artykule Zasady higieny snu – jak się wyspać bez tabletki nasennej.
Skuteczną metodą leczenia bezsenności jest terapia poznawczo-behawioralna (CBT – w formie indywidualnej lub grupowej). W leczeniu chorych na przewlekłą bezsenność CBT jest równie skuteczna jak farmakoterapia. Korzystny wpływ tej metody CBT może się utrzymywać przez dłuższy czas po zakończeniu leczenia.
Celowość stosowania oddziaływań psychologicznych uzasadnia fakt, że czynniki psychiczne i behawioralne pełnią role predysponujące, wywołujące i podtrzymujące bezsenność. Istotną cechą tego zaburzenia są skojarzenia utrudniające zaśnięcie. Wiele osób opisuje występowanie „gonitwy myśli” w chwili, gdy próbują zasnąć. Powstaje błędne koło – im bardziej pacjent stara się zasnąć, tym bardziej jest niespokojny i tym trudniej jest mu zapaść w sen.
Metody terapeutyczne obejmują różnorodne techniki, takie jak ograniczanie snu lub kontrolę bodźców, a także restrukturyzację poznawczą. Ograniczanie snu (a ściślej – czasu spędzanego w łóżku) polega na dopasowaniu tego czasu do rzeczywistej długości snu pacjenta, najlepiej ocenionej za pomocą dzienniczka snu. Celem jest pogłębienie snu i zmniejszenie liczby wybudzeń. Czas spędzany w łóżku skraca się poprzez późniejsze kładzenie się spać, z utrzymaniem stałej pory wstania. Technika kontroli bodźców polega na wdrożeniu zaleceń, aby pacjent kładł się wieczorem do łóżka tylko wtedy, gdy czuje senność. Łóżko powinno służyć jedynie do snu i życia seksualnego, a nie do innych czynności (np. czytanie, oglądanie telewizji, jedzenie). Niemożność zaśnięcia lub przebudzenie w środku nocy (z towarzyszącym zdenerwowaniem i niepokojem) jest wskazaniem do opuszczenia łóżka i wyjścia do innego pomieszczenia. Powrót do sypialni powinien nastąpić dopiero, gdy ponownie pojawi się senność.
Farmakoterapia
Farmakoterapia bezsenności opiera się głównie na stosowaniu małych dawek leków przeciwdepresyjnych, które wywołują senność. Wymienia się tu trazodon, doksepinę, amitryptylinę, mianserynę i mirtrazapinę. W przypadku współwystępowania depresji korzystna może być agomelatyna. Mirtazapina bywa szczególnie skuteczna w zmniejszaniu nasilenia bezsenności u chorych na depresję.
Inne postępowanie może obejmować leki nasenne (zaleplon, zolpidem lub zopiklon), które powinny być stosowane raczej w sposób przerywany. Po 3-4 tygodniach leczenia należy je przyjmować tylko kilka razy w tygodniu. Zapobiega to wystąpieniu zjawiska tolerancji na leki nasenne i zmniejsza ryzyko fizycznego i psychicznego uzależnienia od nich.
Stosowanie leków nasennych (zaleplonu, zolpidemu i zopiklonu oraz krótko działających benzodiazepin [BDZ]) może wiązać się ze zjawiskiem senności następnego dnia. Z kolei zespół odstawienny charakteryzuje się wystąpieniem takich objawów jak: pobudzenie, bóle i zawroty głowy, drażliwość, zmęczenie, depersonalizacja oraz nadwrażliwość na hałas i bodźce wzrokowe. Mogą również wystąpić objawy somatyczne: nudności, wymioty, skurcze mięśni, nadmierna potliwość, osłabienie, bóle mięśni lub ich drżenie oraz ataksja. Objawy tego zespołu ustępują zwykle w ciągu kilku tygodni. W badaniach epidemiologicznych wykazano, że stosowanie BDZ lub zopiklonu wiąże się z większym ryzykiem wypadków drogowych. Ponadto stosowanie BDZ jest przeciwwskazane u osób starszych, ze względu na ich niekorzystny wpływ na pamięć i ryzyko upadków.
Wykazano, że melatonina o przedłużonym uwalnianiu wpływa korzystnie na jakość i ilość snu u osób starszych oraz u osób z bezsennością w przebiegu pracy zmianowej lub związanej z przekraczaniem stref czasu (jet lag). Nie wpływa ona na funkcje ruchowe ani na pamięć.
Podsumowanie
Obecnie dysponujemy coraz lepszą widzą na temat fizjologii snu oraz diagnostyki i leczenia bezsenności. Wiedza ta pozwala na coraz skuteczniejsze leczenie przewlekłej bezsenności.
Opracował lek. med Paweł Brudkiewicz
