Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa) jest realną i groźną chorobą, która jeśli nie jest prawidłowo leczona, prowadzi do stopniowego wyniszczenia organizmu chorej osoby.
Zaburzenie to najczęściej dotyczy kobiet (80–90% przypadków), choć coraz częściej dotyka też mężczyzn. Częstość występowania anoreksji u młodych kobiet wynosi 0,3% i jest dwa razy większa u nastolatek. Pierwsze objawy występują średnio w 15 roku życia, ale wiek chorujących w ostatnich latach się obniża. Nierzadkie są przypadki anoreksji u dziewczynek w wieku poniżej 12 lat. Pacjentki zwykle trudno przekonać do leczenia, które jest jednak konieczne, gdyż anoreksja prowadzi do wielu szkód w zakresie zdrowia somatycznego, psychicznego i funkcjonowania społecznego, a ponadto charakteryzuje się największą śmiertelnością spośród zaburzeń psychicznych.
Przyczyny anoreksji
Przyczyny anoreksji są złożone. Wydaje się, że istotnym elementem jest predyspozycja genetyczna, co jednak nie wystarcza do rozwoju zaburzenia. Jadłowstręt psychiczny może się rozwinąć jako mechanizm radzenia sobie na przykład z wyzwaniami i zmianami w okresie dorastania, konfliktami w rodzinie, czy problemami szkolnymi. Rozwojowi choroby sprzyjają problemy okresu adolescencji i pokwitania. Ważne mogą też być czynniki społeczne, np. obowiązujący i promowany w mediach model sylwetki kobiecej, kult szczupłości. Należy jednak pamiętać, że jadłowstręt psychiczny występuje również bez uchwytnych czynników wyzwalających i w prawidłowo funkcjonujących rodzinach.
Objawy anoreksji
Chore na anoreksję zwykle w sposób skrajny przeceniają znaczenie wagi, kształtu i wyglądu swojego ciała. Obsesyjnie dążą do odchudzania i utrzymania szczupłej sylwetki. Głównym zachowaniem mającym na celu utratę wagi jest ograniczanie ilości spożywanych pokarmów, ale występują też inne często spotykane działania jak:
- nadmierna aktywność fizyczna i ćwiczenia (w celu spalania kalorii). Pacjentki wolą np. stać niż siedzieć, biorą udział w zajęciach sportowych, biegają, tańczą; starają się jak najwięcej ruszać,
- czynności oczyszczające (prowokowanie wymiotów, używanie środków przeczyszczających, odwadniających oraz odchudzających i hormonalnych),
- zachowania związane z kontrolowaniem obrazu własnego ciała (przeglądanie się w lustrze, częste ważenie i mierzenie się), które mają potwierdzić, że udaje się utrzymać szczupłą sylwetkę.
Jednym z podstawowych objawów anoreksji jest spadek masy ciała. Waga ciała utrzymuje się na poziomie co najmniej 15% poniżej prawidłowej, albo BMI wynosi 17,5kg/m2 lub mniej. Pacjentki przed okresem pokwitania mogą nie osiągnąć należnej masy ciała w okresie wzrostu. Inne objawy konieczne do postawienia rozpoznania to:
- utrata masy ciała jest wywołana przez unikanie „tuczących pokarmów” i za pomocą takich zachowań jak prowokowanie wymiotów, stosowanie środków przeczyszczających, intensywne ćwiczenia fizyczne, stosowanie leków obniżających apetyt, moczopędnych,
- zaburzone są wyobrażenia dotyczące własnego ciała, pojawia się natrętna obawa przed otyłością, która prowadzi do narzucenie sobie małej docelowej masy ciała,
- rozwijają się zaburzenia hormonalne obejmujące przysadkę, nadnerczą i gonady, co u kobiet przejawia się zatrzymaniem miesiączkowania. Możliwe są też zmiany w zakresie stężenia hormonu wzrostu, kortyzolu, hormonów tarczycy i insuliny,
- opóźnienie lub zahamowanie dojrzewania płciowego (gdy początek choroby wystąpił przed okresem pokwitania) takie jak: zatrzymanie wzrostu i rozwoju gruczołów piersiowych, brak miesiączki. Po powrocie do zdrowia pokwitanie często przebiega normalnie, ale pierwsza miesiączka jest opóźniona.
U chorych na anoreksję dochodzi do utraty kontroli nad odchudzaniem – osoba, która już schudła, nadal utrzymuje (często wbrew opiniom otoczenia), że nie jest wystarczająco szczupła i kontynuuje proces odchudzania. Osoba taka nie dostrzega, że schudła już nadmiernie, że odchudzanie zagraża jej zdrowiu i życiu. Stara się nic nie jeść, albo przynajmniej radykalnie zmniejszać ilość i kaloryczność posiłków. Pomiędzy posiłkami dokonuje wielu starań by spożyte kalorie jak najszybciej i jak najskuteczniej spalić. Uporczywemu i obsesyjnemu lękowi przed przytyciem towarzyszy koncentracja wokół tego problemu – liczenie kalorii, unikanie okazji do posiłku, udawanie, że zjadły więcej niż w rzeczywistości. Równocześnie obserwuje się ignorowanie i zaprzeczanie uwagom zgłaszanym przez bliskich. Pojawia się stopniowa izolacja od otoczenia, pacjentki zamykają się w sobie. Częste są zachowania manipulacyjne, jak chowanie jedzenia, przetrzymywanie go w ustach i wypluwanie gdy nikt nie widzi. Ocena własnego wyglądu jest skrajnie zaburzona, nawet w przypadku znacznego (wręcz przerażającego dla otoczenia) wychudzenia, pacjentki nadal twierdzą, że są za grube i kontynuują odchudzanie..
Rozpoznanie anoreksji
Jadłowstręt psychiczny jest zwykle początkowo podejrzewany przez rodzinę, przyjaciół i nauczycieli. W przypadku chorych na jadłowstręt psychiczny od ustalenia rozpoznania do wyleczenia upływa średnio 5–6 lat. Typowe jest zaprzeczanie tym opiniom przez pacjentkę, złoszczenie się i próby udawania, że posiłki są zjadane prawidłowo. Pacjentki mają skłonność do ukrywania utraty wagi i wtedy często na pierwszy plan wysuwają się takie objawy jak depresja, zachowania obsesyjne, niepłodność czy brak miesiączki. Częste są też objawy somatyczne związane z zaburzeniami wodno-elektrolitowymi (np. odwodnienie, skrajnie prowadzące do omdleń, a nawet do obrzęku mózgu) oraz niedożywieniem i zaburzeniami hormonalnymi (wypadanie włosów na głowie, nadmierne owłosienie innych części ciała) czy też częstymi wymiotami (próchnica zębów, obrzęk ślinianek przyusznych, zmiany zapalne w kącikach ust).
Rozpoznanie stawia się w oparciu o dokładne zebranie wywiadu (od pacjentki i optymalnie od bliskich) i badanie przedmiotowe, laboratoryjne krwi, elektrokardiografia (EKG) oraz zważenie i zmierzenie chorej. Zarówno diagnostykę jak i leczenie anoreksji powinien prowadzić psychiatra, współpracując z innymi specjalistami, czyli z psychoterapeutą, internistą, endokrynologiem i ginekologiem.
Leczenie anoreksji
Leczenie chorych na jadłowstręt psychiczny trwa raczej lata, a nie tygodnie czy miesiące. Chore muszą zaakceptować konieczność uzyskania prawidłowej masy ciała. Postępowanie ograniczone wyłącznie do leczenia żywieniowego wiąże się z ryzykiem nawrotu. Skuteczność leczenia anoreksji należy monitorować, ważąc chorą, ale tak aby pomiar masy ciała nie stał się polem walki z pacjentką. Depresja, lęk, konflikty rodzinne są najprawdopodobniej wtórne do zaburzeń odżywiania się – jadłowstręt psychiczny powinien być leczony w pierwszej kolejności. Istotne jest zaangażowanie w proces leczenia rodziny (zwłaszcza w przypadku pacjentek nieletnich), tak aby wspierając pacjentkę, równocześnie postępowała z łagodną stanowczością i asertywnością. Bardzo ważnym aspektem terapii jest psychoedukacja chorej i rodziny – z wyjaśnieniem mechanizmów anoreksji i podstawowych sposobów radzenia sobie chorobą, z próbą uświadomienia psychologicznych mechanizmów zaburzeń.
Kluczowe znaczenie ma opanowanie ewentualnych somatycznych konsekwencji anoreksji – np. wyrównanie niedoborów płynowych i elektrolitowych, zaburzeń kardiologicznych. W przypadku stanu zagrożenia życiu, prawdopodobnie bardziej optymalna jest hospitalizacja w oddziale internistycznym, a nie psychiatrycznym.
Metody behawioralne
Behawioralne metody postępowania polegają na przyjęciu chorej do szpitala z pozbawieniem wszelkich „przywilejów” (np. odwiedziny, samodzielne wyjścia, korzystanie telefonu komórkowego lub z łazienki bez nadzoru personelu – stopień takiego „reżimu” jest zależny od programu terapeutycznego stosowanego na danym oddziale). Są one przywracane jako nagrody za przyrost masy ciała i współpracę.
Wczesne postępowanie może polegać na uzupełnianiu niedoborów żywieniowych. Kolejny krok obejmuje pomoc chorej w tolerowaniu, utrzymaniu lub odzyskiwaniu należnej masy ciała. Jest to zalecane zwłaszcza w przypadku dzieci i młodzieży, u których długie okresy niedowagi są bardzo szkodliwe dla wzrostu i rozwoju.
Leczenie ambulatoryjne
Inny sposób postępowania polega na leczeniu ambulatoryjnym, z czasowym zaakceptowaniem małej masy ciała, pod warunkiem, że jest ona stabilna i stale monitorowana, a pacjentka lub jej rodzina bierze na siebie odpowiedzialność za odpowiednie żywienie. W przypadku opisanego schematu postępowania przyrost masy jest wolniejszy, ale bardziej trwały. W przypadku zagrożenia życia lub znacznej niedowagi, konieczne jednak bywa przyjęcie chorej do szpitala.
Psychoterapia
Zaleca się długoterminowe i kompleksowe leczenie, obejmujące metody psychodynamiczne, poznawczo-behawioralne, podejście systemowe oraz techniki motywacyjne. Interwencje te powinny być prowadzone w warunkach uwzględniających potrzeby monitorowania parametrów fizjologicznych i leczenia somatycznego pacjentek. Konieczna jest zatem współpraca różnych specjalistów.
Podstawową zasadą jej wzmacniania jest psychoedukacja i dążenie do zrozumienia problemu, a nie zwalczanie ambiwalentnego stosunku pacjentki do wyleczenia. Odpowiednia motywacja chorej jest bezwzględnym warunkiem nie tylko rozpoczęcia terapii, ale też jej kontynuacji.
Psychoterapia może obejmować sesje indywidualne, grupowe oraz – w przypadku pacjentek niepełnoletnich – pracę z rodziną.
Farmakoterapia
Farmakoterapia anoreksji ma głównie znaczenie objawowe – na przykład przy współwystępowaniu objawów depresyjnych stosuje się leki przeciwdepresyjne.
Opracował lek. med. Paweł Brudkiewicz
