Otępienie (inaczej demencja) jest jednym z najczęściej (zaraz po depresji) występujących schorzeń psychiatrycznych u osób po 65 roku życia, a jego rozpowszechnienie rośnie wraz ze stopniem zaawansowania starości. Niezależnie od postępującego upośledzenia funkcji poznawczych (tj. narastających problemów z pamięcią świeżą i trwałą, zdolnością do planowania, realizacji nawet prostych zadań, podejmowania decyzji, rozpoznawania osób, odtwarzania nazw i pojęć, czy zdolności do liczenia) jednym z najpoważniejszych problemów pojawiających się u pacjenta z otępieniem są zaburzenia zachowania (inaczej: zaburzenia behawioralne, ang: Behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD), będące odzwierciedleniem narastania procesów zanikowych w ośrodkowym układzie nerwowym. Na skutek tych procesów dochodzi do upośledzenia zdolności do panowania nad emocjami oraz kontrolowania zachowania. Jednocześnie maleje zdolność do rozumienia kontekstu społecznego, a także zrozumienia skutków i znaczenia takich zachowań. Najczęstsze przejawy zaburzeń behawioralnych to: drażliwość, napady złości, skłonność do reagowania agresją słowną lub fizyczną, reakcje lękowe, obniżenie nastroju, odmowa współpracy (np. przy karmieniu lub czynnościach higienicznych), niepodporządkowywanie się do elementarnych zasad, błądzenie w nocy po mieszkaniu, zbieractwo, chęć oddalania się z mieszkania, zaburzenia apetytu i pragnienia, zaburzenia rytmów dobowych, tendencja do skracania granic i odhamowanie seksualne. Obraz zaburzeń zachowania oraz ich nasilenie są bardzo zróżnicowane – zarówno w zależności od pacjenta i rodzaju otępienia jak i stopnia jego zaawansowania oraz obecności czynników mogących nasilać problem. Zaburzenia zachowania występują nawet u 80% pacjentów z otępieniem i szacuje się, że co najmniej jeden z objawów BPSD występuję u 95% chorych. Wśród najważniejszych przyczyn BPSD wymienia się:
- większy stopień zaawansowania demencji;
- niewłaściwe zachowania opiekuna (np. stawianie choremu zbyt wysokich wymagań czy brak panowania nad własnymi emocjami, trudności z odczytywaniem emocji i preferencji pacjenta);
- nieoptymalne warunki opieki (np. zmiana dotychczasowego środowiska, nadmierna ekspozycja na bodźce, brak wsparcia i stymulacji poznawczej chorego);
- niewłaściwa farmakoterapia (np. leki o działaniu antycholinergicznym, takie jak: hydroksyzyna, perazyna, promazyna, prometazyna, doksylamina, difenhydramina, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, pridinol, akineton; podawanie leków uspokajających z grupy benzodiazepin, podawanie antybiotyków z grupy fluorochinolonów itp);
- nieadekwatne/nieskuteczne leczenie bólu;
- zaostrzenie współwystępującej choroby somatycznej;
- niewłaściwy stopień nawodnienia i odżywienia pacjenta.
Objawy BPSD są nie tylko powodem cierpienia chorego z otępieniem, ale również stanowią ogromne brzemię dla jego opiekunów, przyczyniając się do znaczącego wzrostu ryzyka rozwinięcia się u nich depresji, zaburzeń lękowych, czy bezsenności. Z tego powodu istnieje konieczność skutecznego leczenia i profilaktyki BPSD. Pierwszym krokiem jest tutaj identyfikacja i eliminacja ww. przyczyn. Kolejnym krokiem są natomiast tzw. interwencje niefarmakologiczne – dobrze przebadane i w dużym stopniu skuteczne. Należą do nich:
- stymulacja multisensoryczna (stymulacja licznych zmysłów poprzez kombinację: efekty świetlne, relaksująca muzyka, przyjemne zapachy, kojąca stymulacja dotykowa);
- aromaterapia (zastosowanie olejków zapachowych – np. lawenda, limonka);
- terapia światłem jasnym (np. za pomocą lampy do fototerapii);
- terapia wspomnieniami (fokusowanie pacjenta na pozytywnych, szczęśliwych wspomnieniach z zastosowaniem fotografii lub innych pomocy);
- muzykoterapia (zastosowanie muzyki relaksacyjnej, czy takiej którą pacjent uważa za przyjemną czy wywołującą miłe wspomnienia);
- „meaningful activities” (tj. różnorakie zajęcia zaprojektowane w celu wzmocnienia jakość życia przez zaangażowanie, interakcje towarzyskie , ćwiczenia fizyczne i możliwości wyrażania siebie);
- masaż (dotyk/masaż o charakterze relaksacyjnym z zastosowaniem delikatnych bodźców);
- „pet therapy” – czas spędzany ze zwierzętami lub ich pluszowymi odpowiednikami;
- kąpiele relaksacyjne;
- terapia walidacyjna – pomoc w weryfikacji postrzeganej rzeczywistości i doświadczanych emocji – pomoc w znalezieniu słów, przeformułowaniu zdań, wyjaśnianiu co pacjent ma na myśli;
- pomoc w higienie jamy ustnej (np. pilnowanie szczotkowania zębów, wycierania ust itp).
W przypadku nieskuteczności ww. metod wskazane jest dołączenie farmakoterapii. W leczeniu farmakologicznym BPSD stosuje się m.in. leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI, Trazodon, Tiapryd, inhibitory cholinesterazy. Ciężkie przypadki mogą wiązać się z koniecznością zastosowania leków przeciwpsychotycznych, co wymaga dużej ostrożności ponieważ pacjenci w podeszłym wieku i z otępieniem są szczególnie narażeni na nieprzyjemne lub groźne działania niepożądane i powikłania stosowania tych leków psychotropowych. Ciężkie i nie poddające się leczeniu zaburzenia zachowania mogą być wskazaniem do umieszczenia chorego w opiece instytucjonalnej.
Opiekunowie i bliscy pacjenta cierpiącego na demencję powinni jak najwcześniej zgłaszać wszelkie objawy mogące wskazywać na BPSD – lekarzowi prowadzącemu pacjenta – może to być psychiatra, geriatra, lekarz chorób wewnętrznych , neurolog, lekarz POZ lub lekarz innej specjalności.
Opracował: dr hab. med. Marcin Siwek, prof. UJ
